Sumenep, ..........

September 2023

Kepada

Yth. Bapak Bupati Sumenep

di-

SUMENEP

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .................................................. Usia: ..... tahun ..... bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan/PPPK Teknis/PPPK Guru *)

Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................

Kualifikasi Pendidikan : ..................................................................................................

Unit Kerja Penempatan : ..................................................................................................

Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................

..................................................................................................

Nomor HP : ..................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk mendaftar menjadi PPPK Tenaga Kesehatan/PPPK Teknis/PPPK Guru *) di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman

https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:

1. Surat Lamaran;

2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;

3. Ijazah asli;

4. Transkrip nilai asli;

5. Pas foto terbaru;

6. Surat Pernyataan 5 Poin;

7. Surat Keterangan memiliki masa kerja diutamakan sesuai dengan jabatan yang relevan;

8. Surat Keterangan Aktif Bekerja (Formasi Khusus);

9. STR (Kesehatan)/ Serdik (Guru)/ Sertifikat Kompetensi (Teknis) *)

10. Surat Keterangan Disabilitas.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

e-Meterai 10.000/materai tempel

( Nama Lengkap )

Keterangan:

- Lamaran di tulis tangan menggunakan tinta pena hitam

*) pilih salah satu

*) macam lampiran menyesuaikan dokumen yang diupload