Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Survey

    Diunggah oleh

    ibnu amirul
    8 tayangan10 halaman

    Judul Asli

    form survey

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan10 halaman

    Form Survey

    Diunggah oleh

    ibnu amirul

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 10

    BERITA ACARA SURVEY

    SURVEY LAPANGAN RENCANA PEKERJAAN DAKEL


    KELURAHAN GUBENG
    KECAMATAN GUBENG KOTA SURABAYA

    Pada hari ini : tanggal : kami selaku Konsultan Perencana, yaitu:


    Nama Konsultan :
    Alamat Konsultan :
    No. Telp :
    Tim Surveyor :
    :

    Melalui tim surveyor diatas untuk survey kondisi eksisting pekerjaan perencanaan/DED di wilayah
    Kota Surabaya pada:
    Nama Pekerjaan :
    Lokasi Pekerjaan :
    Status Lahan :
    Pagu Anggaran :
    Selanjutnya, hasil survey berupa sketch dan resume yang didapat akan dipergunakan sebagai data
    perencanaan/DED.

    Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
    merupakan suatu kesatuan dari tahap perencanaan yang tidak dapat dipisahkan dan berita acara
    ini juga berfungsi sebagai Surat Tugas.

    Catatan :

    Surabaya, 2023

    Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui


    Konsultan Perencana Ketua RT/Ketua RW Kelurahan
    (...........................) (.............................) (...............................)
    Nama Lokasi :
    Tanggal Survey :

    LAYOUT

    UTILITAS

    Bongkaran
    Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan
    POTONGAN

    STA …............... STA …...............

    STA …............... STA …...............

    STA …............... STA …...............

    STA …............... STA …...............

    STA …............... STA …...............

    STA …............... STA …...............


    STA …............... STA …...............
    DATA TEMBAKAN

    a c

    BM (.......................) =

    Outlet =

    STA …............... STA …............... STA …...............


    a. = a. = a. =
    b. = b. = b. =
    c. = c. = c. =

    STA …............... STA …............... STA …...............


    a. = a. = a. =
    b. = b. = b. =
    c. = c. = c. =

    STA …............... STA …............... STA …...............


    a. = a. = a. =
    b. = b. = b. =
    c. = c. = c. =

    STA …............... STA …............... STA …...............


    a. = a. = a. =
    b. = b. = b. =
    c. = c. = c. =

    STA …............... STA …............... STA …...............


    a. = a. = a. =
    b. = b. = b. =
    c. = c. = c. =

    STA …............... STA …............... STA …...............


    a. = a. = a. =
    b. = b. = b. =
    c. = c. = c. =

    STA …............... STA …............... STA …...............


    a. = a. = a. =
    b. = b. = b. =
    c. = c. = c. =
    LEMBAR ASISTENSI
    KELURAHAN GUBENG
    KECAMATAN GUBENG KOTA SURABAYA

    Hari/Tanggal :
    Acara : Assistensi
    Seksi : Pembangunan
    Nama Konsultan :

    NO KETERANGAN TANDA TANGAN

    Mengetahui Diperiksa
    PEJABAT PELAKSANA TIM TEKNIS
    TEKNIS KEGIATAN (PPTK)
    NIP. NIP.

    Anda mungkin juga menyukai