DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTUIL ‘Aamat J.H.M.Yunus No 5 R001 Desa Simpang Nungki Kee. Cerbon 70571 ‘mall: puskesmasbantul 7@gmai com PERS! JAN TINDAKAN MEDI: INFORMED CONSENT ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Abdut_kadir 2arvanl Umur “15 _tahun tc lakiporempuan Alamat Ban tui pt O4 Dengan ini menyatakan telah diberi penjelesan Untuk dilakukan tindakan (Y Informasi efek samping dari tindakan yang dilakukan (M Informasi efek samping dari tindakan tidak dilakukan akan berakibat PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA oe Saksi ‘Yang membuat pemnyataan Yang mengerjakan LEB, (Aidal_ kad 21g (Ade Aen Ska. ws Ch MWe) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan. PERSETUJUAN/PENOLAKAN. Untuk dilakukan Tindakan Medis berupa ** Hechns + panbinan ancstas) Maupun dirujuk ke Terhadap diri saya sendiri/isteri"/ suami/ anak* / ayah’? ibu saya"/ dengan Abdul Kadi 2attani Umur iG tahun, laki-laki/perempuan Alamat Benhul pe ae No. Rekam Medis i Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun. Nama Bantuil, Tal :...14.... Bulan :...8....Tahun :, 2°28 ‘Yang membuat pemyataan Yang mengerjakan Saksi Aledul, Kade, 21a (Abt, bude ont» Shey Ns & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANTUIL i Nungki Kec. Cerbon 70574 Alamat_JI,HM.Yunus No § Rt,001 Des FORM MONITORING Abdul Kadie 2crlany STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL Nama Pasien Tanggal Lahir Umur No. RM Alamat Diagnosa No. ‘Nama Obat yang Dosis | Waktu ~~ Tanda vital ] digunakan Tensi._ | Nadi RR | Suhu | 1 | Udoaaw A amp | Sebelum anestesi | (9% go | 28 | %e2 bo 2 Setelah | 19 me ae a ie | | 3 Sebelum log 9 a 36,0 pulang | 7% 4 4 , Perawat Dokter Ads Bai $.laoy NS DO wa Wananga & Dipindai dengan CamScanner