PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANTUIL JL HM. Yunus NO. 06 R100! Desa Nurnph tes, Coron 70ST Ema com | Jenis Kelamin L/P a hes | | PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir Setwben 1 OL 7147 (OOF leas eS Marie os | FDatang a UG | | Tangga! 14. Ju" 9044... Cara Datang W/Detare send Ambulance Jam v.99. © Rujukan dari: ey Kendaraan pribadi PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN an Tingkat Kegawatan : 0 Merah 6 Kuning 5 Hijau dita Bs VANAMNESA Keluhan Utama We bres | | |. Riwayat Penyakit Sekarang al “Lebing danger diver Ulin bh bowrte turd gdten - Riwayat Penyakit Dahuly - + Riwayat Alergi - Pengkajian Nyeri Tidak Ya (Skalanyei 3) | PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH | DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN PERAWATAN | KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak Tidak paten efektif (0 gagal nafas Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANTUIL JL. HIM, Yunus NO. 05 R.001 Desa Simpang Nungki Kec. Cerbon 70871 Email i7@amak.com oYa 1 Retraksi dada 5 Cuping hidung — Jenis nafas: \Vpemafasan dada © pergfasan perut + Frekuensi nafas: .£4...... wmenit GIRCULATION © Akral Vhangat © dingin pucat Gianosis -Vitidak Capilay refi time :¥! <2 detik 5 >? detik Tekanan Darah : .!#9/.9. mmHg Nadi: /fidak teraba teraba ...§_xmnt Regular irreguler Riayat kehilangan cairan dalam jymlah besar Tidak 5 Ya, 0 Diare oe © Muntah tne Kelembapan kulit: V/lembap Veoatetrs normal, kurang Nitidak ada Turgor Luka bakar o Ada, luas Grade 5. Gangguan perfusi jaringan / myocard 5 Resiko syok hipovolemik 5 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit kat Kesadaran ‘compos mentis ~ apatis somnolence spoor koma - GCS :EQV5 M8 = Pupil : Viisokor “i anisokor Respons cahaya : + /- Diameter pupil: 21cm 02cm w3cm = o4cm Penilaian ekstremitas ‘Sensorik jotorik 5 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Intoleransi aktivitas Komunikasi verbal Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANTUIL “HL Yi NO_O A Dn pg te Cer 7 ASESMEN MEDIS Nama Dokter/Perawat: 4". One ava pehots f Pie Pret Hye Normal faa Teak Normal, Jeteskan | v | a | v v v Vv cant pees Come es v Diagnosa Kerja: vil Lacon hm Diagnosa Banding er Tindakan-Pengobatan_ : Hechns & Gahm Lela! - tps Konsult Dokter 2 Modes Upreieraccre Tindak Lanjut + [APulang ()Pulang Paksa [7]Meninggat [7] Rujuk Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANTUIL ‘Alamat_JHM.Yunus No 5 Rt.001 Desa Simpang Nungki Kec. Cerbon 70571 FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL ‘Nama Pasien ‘Tanggal Lahir ‘Umur No. RM ‘Alamat Diagnosa No. ‘Nama Obat yang Dosis Waktu Tanda vital digunakan Tensi Nadi RR Suhu 1 Sebelum ( y erg” amt) onesies: |'%, | go | ao | get 2 ~ Setelah anestesi |'"%, | oe | ag | aot 3 Sebelum pulang |'4/, | @> | aa | B56 Dokter br bnasetnorn ana Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTUIL ‘Alamat JLH.M Yunus No 5 Rt.001 Desa Simpang Nungki Kee: Cerbon 70571 ‘email: puskesmasbantull 7@gmailcom JAN TINDAKAN MEDIS INFORMED CONSENT ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama 2 Mohdaniod.Arvenag St Umur a K tahun, laki-laki/perempuan Alamat Quiche Nagolon Chak am “ Dengan ini menyatakan telah diberi penjelesan (Mf Untuk dilakukan tindakan (Y intormasi efek ‘samping dari tindakan yang dilakukan informasi etek samping dari tindakan tidak dilakukan akan berakibat Saksi Yang membuat pernyataan Yang mengerjakan Tanda tangan may mT nth ) eater ea (Ad. Brads Yabo flog Ne Nama Jelas Nama Jelas ‘Nama Jelas Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN tochms der fresh lelead Muhammad Ansher € __tahun, laki-aki/perempuen, Dipindai dengan CamScanner