PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTUIL ‘Alaat Jt}HM.Yunus No 5 R001 Desa Simpang Nungki Kec. Cerbon 70571 “emai. puskesmasbantul7@gmai com PER JUAN TINDAKAN Mi INFORMED CONS! ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama M. paturahm Gn Magee a Umur 4 tahun, laki-laki/perempuan Alamat “_Meeabohan Dengan ini menyatakan telah diberi penjelesan thunk dilakukan tindakan (1 informasi efek samping dari tindakan yang dilakukan (D/Informasi efek samping dari tindakan tidak dilakukan akan berakibat Saksi ‘Yang membuat pernyataan ‘Yang mengerjakan Wr aT ene) (1 Fanaa) Come Pabhinnreany Sleep Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan. PERSETUJUAN/PENOLAKAN, Untuk dilakukan Tindakan Medis berupa =: Hechng Maupun dirujuk ke Terhadap diri saya senditi/isteri*/ suami*/ anak* / ayah*/ ibu saya"/ dengan Nema) ee Umur 144 __tahun, laki-taki/perempuan ‘Alamat my losing Ind 3 No. Rekam Medis 356 Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun Bantuil, Tol :..28....Bulan :...24...Tahun :..2¢a8 ‘Yang membuat pemnyataan ‘Yang mengerjakan am ) (Ms EAUeeh IM G0.) aeons t.ye -leop & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANTUIL Alamat_JILHM. Yunus No 5 Rt.001 Desa Simpang Nungki Kec. Cerbon 70571 FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL Nama Pasien Tanggal Lahir Umur No. RM Alamat Diagnosa ‘No. | Nama Obat yang Dosis | Waktu ‘Tanda vital digunakan Tensi | Nadi | RR | Suhu i Sebelum | | _ | Ube cain aon | anestesi | “Mao | 7! | 2 Setelah \ tidocam € amg | anestesi a | | 3 Sebelum | Ui do cow f amy | pulang a 80 ag | or | Perayat Dokter EI bon fin be Ging Wa _wanans & Dipindai dengan CamScanner