KOOP SURAT PERUSAHAAN

Tanggal :
No :
Lamp :1
Perihal : Permohonan Penerbitan SKP

KepadaYth,
Direktur Bina Kelembagaan K3 KEMNAKER RI
Di
Jl. Jend. Gatot Soebroto Kav. 51 Lt. VII B Jakarta Selatan

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada bapak Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan
Ketenagakerjaan Dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja c.q Direktur Pengawasan
Norma K3 Perihal Permohonan Penerbitan Surat Keputusan Penunjukan (SKP) Ahli K3
Umum atas nama

No Nama Peserta Perusahaan Lama Perusahaan Baru

1

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dari bapak kami
ucapkan terimakasih

Hormat Kami,

Tanda Tangan (Direktur

Perusahaan) dan
Stempel
 KOOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT – PERNYATAAN
BAHWA AHLI K3 BEKERJA PENUH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkah bahwa :

Nama :
Jabatan : Ahli K3
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :

Bekerja penuh sekaligus sebagai Ahli K3 Umum di PT. MMI. Demikian surat pernyataan
ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Nama Ahli K3 dan Matrai 10.000