LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

Kronologis kejadian:
- Pasien operasi ORIF humeri dextra dan femur dextra tanggal 21 Juli
2016.
- Tanggal 21 Juli 2016 jam 19.00 ditemukan jejas (hematoma) dan edema
pada paha kiri oleh perawat jaga ruang
- Perawat jaga ruang lapor dokter jaga, advis pemeriksaan foto femur
sinistra, hasil foto didapatkan fraktur femur sinistra sehingga pasien
harus dilakukan operasi ORIF lagi
Penyebab langsung insiden :
- Individu:
1. Adanya kecurigaan fraktur di femur sinistra tidak terdeteksi saat
pemeriksaan fisik di IGD
2. Tidak dilakukannya asesmen pre tindakan bedah oleh DPJP

- Peralatan : -
- Lingkungan tempat kerja: -
- Prosedur kerja :
1. Tidak dilakukannya cek list bedah
2. Tidak dilakukannya asesmen pre tindakan bedah oleh DPJP
3. Tidak dilakukan fisik diagnostik secara menyeluruh saat di IGD

Penyebab yang melatar belakangi/akar masalah insiden :

- Kurangnya ketaatan terhadap SPO pemeriksaan fisik diagnostik
- Kurangnya kesadaran pentingnya asesmen ulang oleh DPJP sebelum operasi
/tindakan bedah (asesmen pre tindakan bedah).
- Kurangnya kesadaran pentingnya pengecekan check list bedah oleh petugas

Rekomendasi : Penanggung Tanggal:

jawab:
- Dilakukannya sosialisasi SPO asesmen pre Ka Instal Agustus
tindakan bedah IBS 2016
- Dilakukannya sosialisasi SPO pengisian cek list
bedah

Tindakan yang akan dilakukan: Penanggung Tanggal:

jawab:
- Sosialisasi SPO asesmen pre tindakan bedah Ka Instal Agustus
- Sosialisasi SPO pengisian cek list bedah IBS 2016

Rekomendasi : Penanggung Tanggal:

jawab:
- Dilakukannya Review kasus terhadap dokter IGD Ka Instal Agustus
IGD 2016
- Dilakukannya sosialisasi SPO pemeriksaan fisik
diagnostik

Tindakan yang akan dilakukan: Penanggung Tanggal:

jawab:
- Review kasus terhadap dokter IGD Ka Instal Agustus
IGD 2016
- Sosialisasi SPO pemeriksaan fisik diagnostik

Kepala Instalasi IBS

Nama : dr Junardi SpB Tanggal mulai Investigasi : 23 Juli 2016

Tanda tangan Tanggal selesai Investigasi: 1 Agustus 2016

Manajemen
Dilakukan Grading ulang tiga bulan kemudian
Risiko: