FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Data Adminitrasi
Tanggal : 19/9/2022 Waktu: 14.15 WIB
Inisial Pasien : Tn. A
Umur : 59 thn 1 bln 14 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simeulu Timur, Sinabang Jln. Meulur No. 176

B. Pre Arrival Assessment

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluh dada
terasa berat. Sebelumnya pasien sudah minum ISDN Sublingual, pasien dirawat
dengan ALO (Acute Lung Oedema). Pasien tidak mengalami sesak napas, (+) batuk,
(+), ronki (+), demam, (-) mual muntah tidak ada. Pasien memiliki riwayat minum
OAT pada tahun 2018, minum OAT selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh. Pasien
memiliki riwayat pemasangan ring dijantung.

C. PENGKAJIAN CEPAT DAN SEGERA

A : Clear. B : Spontan, RR: 21, SpO2: 98%, ronki (+). C : TD : 115/65 mmHg, MAP:
85 mmHg, HR: 53 x/i, CRT< 3 detik, akral hangat, GCS: E4M6V=15. D : Drip NTG
5 mcg/menit, Furosemide 20 mg/12 jam, IV Cefoperazone 1 gr/12 jam, IV
Pantoprazole 40 mg/12 jam, Sc Novorapid 6-6-6 iu, Sc Lantus 0-0-0-10 iu,
clopidogrel 1x75 mg, atorvastatin 1x 40 mg, coralan 2x 2,5 mg, valsartan 1x 80 mg,
Amlodiphine 1x5 mg, Spironolactone 1 x 25 mg, N. Acetilsistein 3x 400 mg, laxadin
syr 1x15 cc, ISDN 3x 5 m. E : Kateter urine, IV Line, Heart monitor

D. PENGKAJIAN KOMPREHENSIF
1. Keluhan Utama: Pasien nyeri dada, lemas, dan mudah lelah.
2. Riwayat keluhan : Pasien merasakan nyeri dada terasa berat semenjak 3 hari yang
lalu
3. Riwayat penyakit dan/atau pembedahan terdahulu: Pasien memiliki riwayat
pemasangan ring dijantung, Hipertensi, Diabetes Mellitus tipe II, danTB paru tahun
2018 tuntas
4. Allergi/reaksi :
Obat: Tidak ada
Makanan dll: Tidak ada
Tanda dan gejala dari reaksi alergi: Tidak ada
5. Data Psikososial dan Sosioekonomi
- Tipe tempat tinggal
a. Rumah pribadi √ b. Sewa c. Rumah panti jompo
- Terkait dengan hospitalisasi (pilihan bisa lebih dari satu)
a. Takut b. Cemas c. Depressi
d. Khawatir e. Home care f. Financial
 g. Isu keluarga h. Lainnya (jelaskan)……… i. Tidak ada √
- Bahasa yang digunakan sehari – hari
a. Indonesia √ b. Inggris c. Daerah (jelaskan): Aceh √
- Agama
a. Islam √ b. Kristen c. Budha
6. Respirasi (pernafasan)
- Pola pernafasan:
a. Reguler√ b.Irreguler c.Lainnya:
d. frekwensi 21 x/m
- Tampilan:
a. Dispnue b. Orthopnue c. Wheeze
d. Sianosis e. Tidak ada √
- Batuk:
a. Tidak ada b. Ya (produktif/ tidak produktif) √
- Sputum:
a. Tidak ada b. Ya (warna): Putih kental √
7. Sirkulasi
- Nadi:
a. Reguler√ b. Irreguler c. Frekuensi: 53 x/m
- TD:
a. Normal 115 / 65 mmHg
b. Hipotensi........./.............mmHg
c. Hipertensi......../..............mmHg
- Mean arteri Pressure (MAP): 85 mmHg
- Central Vena Pressure: tidak ada
- SpO2 : 98 %
- Irama Jantung: Reguler, Gambaran EKG: Sinus Bradikardia
- Tampilan:
a. Dada seperti tertekan√ b. Nyeri dada√ c. Nyeri menyebar√
d. Perasaan pusing e. Tidak ada f. Edema:
- Ektremitas:
a. Hangat√ b. Dingin c. Pucat √ d. Sianosis
- Capiler Refil Time : <3 (detik)
- Pitting Edema:
a. Positif 1 (2mm) b. Positif 2 (4mm) c. Positif 3 (6mm)
d. Positif 4 (8mm)

8. Neurosensori
- Status Mental:
GCS :Eye ...4.... Motorik ...6.... Verbal: 5 E + M + V = 15
a. Alert b. Confused c. Tidak berespon
d. Agitasi e. Cemas f. Samnolen
g. Depresi h. Lainnya:
- Orientasi :
 a. Hari b. Waktu c. Orang
d. Tempat e. Disorentasi semuanya
- Pendengaran
a. Normal √ b. Kesulitan pendengaran (ki/ka)
b. Kerusakan pendengaran d. Lainnya (jelaskan)
- Penglihatan
a. Normal √ b. Menggunakan kaca mata
c. Kontak lensa d. Lainnya:
- Berbicara
a. Normal √ b. Apasia c. Tidak ada komunikasi
d . Lainnya (jelaskan )
- Suhu
a. Normal 36.5 oC √ b. Hipotermia....... oC c. Hipertermia........oC

9. Gastrointertinal
- Tipe diet ( dirumah )
a. Normal √ b. Lunak c. Lainnya:
- Pembatasan cairan
a.Tidak ada b. Ya: ada selama di RS √
- Pembatasan diet
a. Tidak ada b. Ya: √
- Tube feeding
a. Nasogastic tube b. Peritoneal gastric tube
Ukuran: Tanggal terakhir diganti:
- Rongga mulut
Mulut/lidah
a. Lembab√ b. Kering c. Berselaput
Gigi
a. Milik sendiri √ b. Palsu (jelaskan).............................

- Tampilan
a. Nausea b. Vomiting c. Kesulitan menelan
d. Tidak ada kelainan e . Lainnya:

- Pengkajian nutrisi
 Kehilangan
Kriteria Penyakit dengan resiko Oral intake berat badan BMI
score malnutrisi tanpa (kg/m2)
disengaja
Lingkari Lingkari
Lingkari cukup
Lingkari 1 atau lebih cukup satu cukup satu
satu saja
saja saja
a. Cancer
b. AIDS
c. Severe Burns
d. Major trauma
e. Anorexia nervosa
f. Dekubitus
g. End stage diseases a. < ¼ makan
renal, cardiac, lung, yang
3
liver, neurological dihabiskan a. > 5 kg a. 17.0
h. Gastrointestinal
diseases mal- b. NGT <1
absorption, ileus L/hari (1
obstruction, fistula, kcal/ml
stricture makanan)
i. Sepsis/ severe
infection
a. gastrointestinal l. ¼ - ¾ makan a. < 5 kg a. 17,0 –
diseases – lainnya yang b. ya. Tidak 18,5
j. anemia karena kurang dihabiskan . yakin
2 nutrisi a. NGT <1,5
k. psikososial – depresi/ L/hari (1
dementia stroke kcal/ml
makanan
a. tidak ada pantangan a. normal intake a. 1 kg a. > 18,5
makanan ¾ - 1 porsi b. tidak ada
b. NGT >1,5 perubahan.
1
L/hari (1
kcal/ml
makanan
Scoring
(lingkari
1 saja 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1
per
kolom )
Total
Jika score 6 atau lebih, rujuk ke bagian ahli gizi
10. Eliminasi
- Bowel (usus besar )
masalah :
a. Inkontinensia b. Diare c. Konstipasi
d. melena e. Tidak ada √ f. Lainnya (jelaskan)......
- Urinary
Tampilan urine:
a. Jernih b. Berawan(keruh) √ c. Lainnya:
Produksi urine : > 0.5 cc/kgBB/jam
Masalah:
a. Nocturia b. Sering kencing c. Dysuria
d. Inkotinensia e. Tidak ada √ f. Lainnya (jelaskan)........
- Pertolongan untuk beradaptasi
a. Diapers (pampers) √ b. Kondom kateter c. Indwelling cateter √
d. Intermittent cateter e. Suprapubic cateter e. Tidak ada
Cateter tipe: ukuran: 16 tanggal terakhir diganti: 17/9/2022

11. Integument dan Branden scale

- Warna:
a. Normal b. Pucat √ c. Kemerah-merahan d. Jaundice
- Intergritas :
a. Utuh
b. Ruam
c. Kerusakan kulit (tempat & ukuran ):
d. Lepuh ( tempat & ukuran ) -.....................................................................
e. Kemerah – merahan:
f. Lainnya (jelaskan ):

Braden scale
Persepsi
Kelembaban Aktifitas Mobility Nutrisi Gesekan
sensory
4√
4 √ tidak ada 4 sering 4 tidak 4 sangat
kelembaban
kerusakkan berjalan dibatasi baik
normal
3 3 √tidak
3 sedikit 3 adakalanya 3 √ sedikit 3
adakalanya muncul
terbatasi berjalan terbatas adekuat
lembab masalah
2 sangat 2 sangat 2 Di kursi 2 sangat 2 √ tidak 2 potensi
terbatas lembab roda terbatas adekuat masalah
1 1
1 sepenuhnya 1 kelembaban 1√ ditempat 1 sangat
sepenuhny bermasal
terbatas konstan tidur buruk
a terbatas ah
 Total score resiko: 17
Indikasi skore dan indentifikasi resiko ( pilih salah satu berdasarkan total skore )
a. Resiko sangat tinggi (skore 10) b. Resiko tinggi ( skore 10 – 12)
c. Resiko menengah ( skore 13 – 14) d. Resiko rendah ( skore>15 ) √
12. Istirahat (tidur)
- Masalah istirahat
a√. Tidak ada b. Ya (jelaskan)..................................

13. Pengkajian nyeri

- Apakah pasien terlihat nyeri:
a. Tidak b. Ya √ ( beritahu dokter )
- Skala yang digunakan:
a. Numeric b. Deskriptif c. Wajah d.BPS √
- Skore nyeri : 2
Tipe: Akut
Deskripsi: Nyeri dada dirasakan memberat dan menjalar ke lapang dada
Frekwensi: Nyeri timbul sering dimalam hari durasi: 4-5 menit
yang meringankan: Istirahat
Komentar: -

14. Laboratorium
Tanggal : 19-09-2022

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hb-A1c 7, 20 < 6,5 %
Asam Urat 9,6 3,5-7,2 mg/dL
Hb 7,8 14,0-17,0 g/dL
Ureum 66 13-43 mg/dL
Kreatinin 1,60 0,67-1,17 mg/dL
Klorida (CI) 115 98-106 mmol/L
Hematokrit 23 45-55 103/mm3
Eritrosit 2,8 4,7-6,1 103/mm3

15. Terapi medis

Nama Obat Dosis Rute pemberian
NTG 5 mcg/menit Drip
Furosemide 20 mg/12 jam IV
 Cefoperazone 1 gr/12 jam IV
Pantoprazole 40 mg/12 jam IV
Novorapid 6-6-6 iu SC
Lantus 0-0-0-10 iu SC
clopidogrel 1x75 mg, PO
atorvastatin 1x 40 mg, PO
Coralan 2x 2,5 mg, PO
valsartan 1x 80 mg, PO
Amlodiphine 1x5 mg PO
Spironolactone 1 x 25 mg PO
N. Acetilsistein 3x 400 mg PO
laxadin syr syr 1x15 cc PO
ISDN 3x 5 mg PO

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

HASILPEMERIKSAAN EKG
 ANALISA DATA

NO ETIOLOGI MASALAH
DATA
1. DS: Penurunan Penurunan Curah
- Tn. A mengatakan, “Dada saya terasa sakit kontraktilitas jantung Jantung
dan berat sejak 1 hari sebelum dibawa ke
RS”
- Tn. A mengatakan, “Ketika dada sakit
saya sudah minum obat ISDN yang
diberikan dibawah lidah namun tidak
berkurang sakitnya”
- Tn. A mengatakan, “Saya dulu pernah
menjalani perawatan untuk pemasangan
ring jantung”
- Tn. A mengatakan, “Saya dulu juga ada
riwayat hipertensi dan DM tipe II”
- Tn. A mengatakan, “ Saya disarankan
untuk melakukan tindakan CABG oleh
dokter di RS medan”

DO:
- KU: Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- CRT < 3 detik
- TD: 115/65 mmHg
- MAP : 85 mmHg
- HR: 53 x/mnt (sinus bradikardi)
- RR: 21 x/mnt
- Urine: 0,5 cc/kg/BB/i
- Pasien tampak lemah
- ADL partial care
- Dx Medis:
UAP Timi 2/7 Gs 96 pada CAD 3 VD Pro
CABG, ADHF tipe Wet and Warm ec CAD
- Hasil ECHO:
EF: 47 %
- Farmakologi
Drip NTG 5 mcg/menit
Clopidrogel 1 x 75 mg
ISDN 3 x 5 mg
2. DS: Sekresi yang Bersihan jalan napas
- Tn. A mengatakan, “Sebelumnya saya tertahan tidak efektif
pernah terkena TB paru tahun 2018 dan
sudah tuntas minum Obat TB (OAT)
selama 6 bulan”
- Tn. A mengatakan, “Saya juga baru
dirawat di RS medan karena edema paru
(ALO)
- Tn. A mengatakan, “Saya batuk
berdahak sesekali dan sulit saya
keluarkan”
- Tn. A mengatakan, “ Dada saya terasa
berat dan penuh sehingga saya cepat
lelah dan mengap-mengap”

DO:
- RR: 21 x/mnt
- SpO2: 98%
- Irama Pernafasan: Vesikuler
- Bunyi paru: Ronki
- Batuk berdahak sesekali
Hasil Pemeriksaan X-ray
Edema Paru dengan efusi pleura bilateral
(kiri minimal)
- Mendapat terapi N. Acetilsitein 3 x 400
mg

3. DS : Penurunan Perfusi perifer tidak

- Pasien mengatakan merasa lemas dan cepat konsentrasi efektif
lelah hemoglobin
DO:
- KU: Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- CRT < 3 detik
- TD: 115/65 mmHg
- MAP : 85 mmHg
- HR: 53 x/mnt (sinus bradikardi)
- RR: 21 x/mnt
- Pasien dengan DX medis: Anemia
sedang
Hb: 7,8 g/dL
- Folley chateter terpasang
- Warna kulit pucat
- Akral teraba dingin
- Turgor kulit baik
- Konjungtiva anemis
- Sudah melakukan transfusi PRC1 kolf
yang kedua
 DIAGNOSA KEPERATAWAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin

INTERVENSI KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung
Curah tindakan
Observasi
Jantung keperawatan 3x24
(D.0008) jam diharapkan - Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah
curah jantung jantung (dispnea, edema, kelelahan)
meningkat dengan, - Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah
Kriteria Hasil: jantung (ronki, peningkatan berat badan, oliguria, batuk,
- Gambar EKG kulit pucat)
aritmia menurun - Monitor tekanan darah, MAP, HR
- Tekanan darah - Monitor intake output cairan
membaik - Monitor saturasi oksigen
- Dispnea menurun - Monitor keluhan nyeri dada
- Bradikardia - Monitor EKG 12 sadapan
menurun Terapeutik
- Posisikan pasien semifowler
- Berikan oksigen untuk mempertahankan SPO2 > 94%
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga diet jantung (batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia
2. Bersihan Setelah diberikan Manajemen Jalan Napas
jalan napas asuhan keperawatan Observasi:
tidak efektif selama 3 x 24 jam 1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha
b/d sekresi bersihan jalan napas napas).
yang pasien menjadi 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Mengi,
tertahan meningkat ditandai gurgling, wheezing, ronkhi kering)
dengan: 3. Monitor adanya sputum (jumlah, warna, aroma).
Terapeutik
- Pasien dapat - Pertahankan kapatenan jalan napas dengan head-tilt dan
batuk efektif chin- lift ( jaw thrust jika curiga trauma Servikal ).
- Produksi sputum - Posisikan semi-fowler atau fowler.
menurun - Berikan minum hangat.
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Frekuensi napas
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan
membaik endotrakea.
- Pola napas - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik.
membaik - Berikan oksigen , jika perlu
Kolaborasi
 - Pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu

Latihan Batuk Efektif

Observasi
- Indentifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Monitor input dan output cairan
Teurapeutik
- Atur posisi semi-fowler atau fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang secret pada tempat sputum
Edukasi
- jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir dibulatkan selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga tiga kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran
3. Perfusi Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi
perifer tidak asuhan keperawatan Observasi
efektif b/d selama 1 x 24 jam - Periksa sirkulasi perifer
penurunan diharapkan perfusi - Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
konsentrasi perifer meningkat, - Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
hemoglobin kriteria hasil: ekstremitas
- Warna kulit pucat Terapeutik
menurun - Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
- Denyut nadi area keterbatasan perfusi
perifer meningkat - Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
- Turgor kulit dengan keterbatasan perfusi
membaik - Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area
- Tekanan darah yang cedera
sistolik dan - Lakukan pencegahan infeksi
diastolik membaik Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
- Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi

EVALUASI KEPERAWATAN
 Hari/ DIAGNOSA SOAP
Tanggal
Senin/ 19 Penurunan S:
September curah jantung - Tn. A mengatakan, “Dada saya terasa sakit dan berat sejak 1 hari
2022 sebelum dibawa ke RS”
- Tn. A mengatakan, “Ketika dada sakit saya sudah minum obat
ISDN yang diberikan dibawah lidah namun tidak berkurang
sakitnya”
- Tn. A mengatakan, “Saya dulu pernah menjalani perawatan untuk
pemasangan ring jantung”
- Tn. A mengatakan, “Saya dulu juga ada riwayat hipertensi dan
DM tipe II”
- Tn. A mengatakan, “ Saya disarankan untuk melakukan tindakan
CABG oleh dokter di RS medan”

O:
- KU: Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- CRT < 3 detik
- TD: 115/65 mmHg
- MAP : 85 mmHg
- HR: 53 x/mnt (sinus bradikardi)
- RR: 21 x/mnt
- Urine: 0,5 cc/kg/BB/i
- Pasien tampak lemah
- ADL partial care
- Dx Medis:
UAP Timi 2/7 Gs 96 pada CAD 3 VD Pro CABG, ADHF tipe Wet and
Warm ec CAD
- Hasil ECHO:
EF: 47 %
- Farmakologi
Drip NTG 5 mcg/menit
Clopidrogel 1 x 75 mg
ISDN 3 x 5 mg
A: Penurunan curah jantung
P: Perawatan jantung
1. Memonitor TTV pertiap jam
2. Memonitor saturasi oksigen
3. Memonitor gambaran EKG 6 sedapan setiap pagi
4. Memantau balance cairan
5. Memonitor nyeri dada
6. Mengidentifikasi adanya tanda dan gejala penurunan curah
jantung
7. Memposisikan pasien semi fowler
8. Auskultasi bunyi jantung tambahan
9. Membantu pemenuhan ADL pasien
10. Melakukan pemeriksaan apakah terdapat sianosis
 11. Kolaborasi pemberian terapi Drip NTG 5 mcg/menit,
Clopidrogel 1 x 75 mg, ISDN 3 x 5 mg

Senin/ 19 Bersihan S:
September jalan napas - Tn. A mengatakan, “Sebelumnya saya pernah terkena TB paru
2022 tidak efektif tahun 2018 dan sudah tuntas minum Obat TB (OAT) selama 6
bulan”
- Tn. A mengatakan, “Saya juga baru dirawat di RS medan karena
edema paru (ALO)
- Tn. A mengatakan, “Saya batuk berdahak sesekali dan sulit saya
keluarkan”
- Tn. A mengatakan, “ Dada saya terasa berat dan penuh sehingga
saya cepat lelah dan mengap-mengap”
O:
- RR: 21 x/mnt
- SpO2: 98%
- Irama Pernafasan: Vesikuler
- Bunyi paru: Ronki basah
- Batuk berdahak sesekali
Hasil Pemeriksaan X-ray
Edema Paru dengan efusi pleura bilateral (kiri minimal)
Mendapat terapi N. Acetilsitein 3 x 400 mg

A: Bersihan jalan napas tidak efektif

P:
1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas).
2. Monitor bunyi nafas tambahan (ronkhi basah)
3. Monitor adanya sputum (jumlah, warna, aroma).
4. Posisikan semi-fowler atau fowler.
5. Berikan minum hangat.
6. Berikan oksigen , jika perlu
7. Menganjurkan pasien melakukan batuk efektif
8. Kolaborasi pemberian N. Acetilsitein 3 x 400 mg
Senin/ 19 Perfusi S:
September perifer tidak - Pasien mengatakan merasa lemas, pusing dan cepat lelah
2022 efektif
O:
- KU: Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- Konjungtiva anemis
- CRT < 3 detik
- TD: 115/65 mmHg
- MAP : 85 mmHg
- HR: 53 x/mnt (sinus bradikardi)
- RR: 21 x/mnt
- Pasien dengan DX medis: Anemia sedang
Hb: 7,8 g/dL
- Folley chateter terpasang
- Warna kulit pucat
 - Akral teraba dingin
- Turgor kulit baik
- Konjungtiva anemis
- Sudah melakukan transfusi PRC1 kolf yang kedua
A: Perfusi perifer tidak efektif
P:
1. Pantau denyut nadi perifer, Tekanan darah, dan SpO2
2. Pantau turgor kulit, akral, CRT dan warna kulit
3. Memeriksa sirkulasi perifer
4. Memberikan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
5. Kolaborasi pemberian transfusi PRC 1 kolf yang kedua

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ DIAGNOSA SOAP

Tanggal
Selasa/20 Penurunan S:
September curah jantung “Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang, namun masih mudah lelah dan
2022 sesekali berdebar
“Pasien mengatakan Kaki terasa kebas sesekali”

O:
- KU: sedang
-Kesadaran : Composmentis
- CRT < 3 detik
- TD: 153/73 mmHg
-MAP : 90 mmHg
 -HR: 55 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
- SpO2: 99 %
-GDS: 89
-ADL partial care dibantu keluarga
- Dx Medis: UAP Timi 2/7 Gs 96 pada CAD 3 VD Pro CABG, ADHF tipe Wet
and Warm ec CAD
-Gambaran EKG: Sinus Bradikardia

A: Penurunan curah jantung

P:
Perawatan jantung
1. Memonitor TTV pertiap jam
2. Memonitor saturasi oksigen
3. Memonitor gambaran EKG 6 sedapan setiap pagi
4. Memantau balance cairan
5. Memonitor nyeri dada
6. Mengidentifikasi adanya tanda dan gejala penurunan curah jantung
7. Memposisikan pasien semi fowler
8. Auskultasi bunyi jantung tambahan
9. Membantu pemenuhan ADL pasien dan membantu mobilisasi
10. Melakukan pemeriksaan apakah terdapat sianosis
11. Kolaborasi pemberian terapi Drip NTG 5 mcg/menit, Clopidrogel
1 x 75 mg, ISDN 3 x 5 mg
Selasa/20 Bersihan S:
September jalan napas Pasien mengatakan batuk sudah berkurang dan dahak masih sedikit sulit
2022 tidak efektif dikeluarkan

O:
- RR: 20 x/mnt
- SpO2: 99%
- Irama Pernafasan: Vesikuler
- Bunyi paru: Ronki basah
- Batuk berdahak sesekali
Hasil Pemeriksaan X-ray
Edema Paru dengan efusi pleura bilateral (kiri minimal)
Mendapat terapi N. Acetilsitein 3 x 400 mg

A: Bersihan jalan napas tidak efektif

P:
1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas).
2. Monitor bunyi nafas tambahan (ronkhi basah)
3. Monitor adanya sputum (jumlah, warna, aroma).
4. Posisikan semi-fowler atau fowler.
5. Berikan minum hangat.
6. Berikan oksigen , jika perlu
7. Menganjurkan pasien melakukan batuk efektif
8. Kolaborasi pemberian N. Acetilsitein 3 x 400 mg
Selasa/20 Perfusi S:
September perifer tidak - Pasien mengatakan pusing sudah berkurang dan sudah lebih segar
2022 efektif
O:
- KU: sedang
- Kesadaran : Composmentis
- Konjungtiva: tidak anemis
- CRT < 3 detik
- TD: 115/65 mmHg
- MAP : 85 mmHg
- HR: 53 x/mnt (sinus bradikardi)
- RR: 21 x/mnt
- Pasien dengan DX medis: Anemia sedang
Hb: 7,8 g/dL
- Folley chateter terpasang
- Warna kulit pucat
- Akral teraba dingin
- Turgor kulit baik
- Konjungtiva anemis
- Sudah melakukan transfusi PRC1 kolf yang ketiga
A: Perfusi perifer tidak efektif
P:
1. Pantau denyut nadi perifer, Tekanan darah, dan SpO2
2. Pantau turgor kulit, akral, CRT dan warna kulit
3. Memeriksa sirkulasi perifer
4. Memberikan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
5. Kolaborasi pemberian transfusi PRC 1 kolf yang ketiga