FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHA

( Form LBKP-1 PUSKESMAS

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan Laporan

NO URAIAN
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja
4 Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya
7 Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puske
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati

NIP. 19800822 200903 2 003
ORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

: UPT Puskesmas Tembilahan Kota

: Tembilahan Kota
: Indragiri Hilir
: Riau
: Januari 2021

URAIAN JUMLAH
30
27
at Kerja pada pekerja 1
pada pekerja 2
ja pada pekerja 0
2
ni / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek 30
nformal lainnya 2
kesmas yang mengunakan APD 0
suai Standar

haan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas

Tembilahan, 05 Februari 2021

Pengelola Program Kesehatan Kerja

UPT Puskesmas Tembilahan Kota

drg. IIN INDRAWATI

19820222 201102 2 001
A

KETERANGAN

lahan, 05 Februari 2021

Program Kesehatan Kerja

kesmas Tembilahan Kota

IIN INDRAWATI
20222 201102 2 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHAT
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan Laporan

NO URAIAN
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja
4 Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya
7 Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pela
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati

NIP. 19800822 200903 2 003
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

: UPT Puskesmas Tembilahan Kota

: Tembilahan Kota
: Indragiri Hilir
: Riau
: Februari 2021

URAIAN JUMLAH
Pekerja sakit yang dilayani 46
Kasus penyakit umum pada pekerja 45
Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja 0
Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja 0
Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
Jumlah Pos UKK yang dibina 2
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek 41
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya 5
Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD 2
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Tembilahan, 03 Maret 2021

Mengetahui
a UPT Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja
mbilahan Kota UPT Puskesmas Tembilahan Kota

wi Agustina Fajarwati
800822 200903 2 003 drg. IIN INDRAWATI
19820222 201102 2 001
EKERJA

KETERANGAN

bilahan, 03 Maret 2021

Program Kesehatan Kerja

kesmas Tembilahan Kota

. IIN INDRAWATI
20222 201102 2 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

Puskesmas : UPT Puskesmas Tembilahan Kota

Kecamatan : Tembilahan Kota
Kabupaten/Kota : Indragiri Hilir
Provinsi : Riau
Bulan Laporan : April 2021

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pekerja sakit yang dilayani 42
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 43
3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja 0
4 Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
6 Jumlah Pos UKK yang dibina 2
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek 44
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya 0
7 Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD 0
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Tembilahan, 01 April 2021

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja
Tembilahan Kota UPT Puskesmas Tembilahan Kota

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati

NIP. 19800822 200903 2 003 drg. IIN INDRAWATI
NIP. 19820222 201102 2 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHAT
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan Laporan

NO URAIAN
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja
4 Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya
7 Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pela
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati

NIP. 19800822 200903 2 003
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

: UPT Puskesmas Tembilahan Kota

: Tembilahan Kota
: Indragiri Hilir
: Riau
: April 2021

URAIAN JUMLAH
Pekerja sakit yang dilayani 0
Kasus penyakit umum pada pekerja 0
Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja 0
Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja 0
Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
Jumlah Pos UKK yang dibina 0
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek 0
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya 0
Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD 0
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Tembilahan, 06 Mei 2020

Mengetahui
a UPT Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja
mbilahan Kota UPT Puskesmas Tembilahan Kota

wi Agustina Fajarwati drg. IIN INDRAWATI

800822 200903 2 003 NIP. 19820222 201102 2 001
EKERJA

KETERANGAN

bilahan, 06 Mei 2020

Program Kesehatan Kerja

kesmas Tembilahan Kota

. IIN INDRAWATI
19820222 201102 2 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

Puskesmas : UPT Puskesmas Tembilahan Kota

Kecamatan : Tembilahan Kota
Kabupaten/Kota : Indragiri Hilir
Provinsi : Riau
Bulan Laporan : Mei 2021

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pekerja sakit yang dilayani 18
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 17
3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja 1
4 Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
6 Jumlah Pos UKK yang dibina 0
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek 18
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya 0
7 Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD 2
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Tembilahan, 05 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja
Tembilahan Kota UPT Puskesmas Tembilahan Kota

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati drg. IIN INDRAWATI

NIP. 19800822 200903 2 003 NIP. 19820222 201102 2 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

Puskesmas : UPT Puskesmas Tembilahan Kota

Kecamatan : Tembilahan Kota
Kabupaten/Kota : Indragiri Hilir
Provinsi : Riau
Bulan Laporan : Juni 2021

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pekerja sakit yang dilayani 20
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 18
3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja 1
4 Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja 1
6 Jumlah Pos UKK yang dibina 2
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek 20
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya 0
7 Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD 3
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Tembilahan, 07 Juli 2021

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja
Tembilahan Kota UPT Puskesmas Tembilahan Kota

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati drg. IIN INDRAWATI

NIP. 19800822 200903 2 003 NIP. 19820222 201102 2 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

Puskesmas : UPT Puskesmas Tembilahan Kota

Kecamatan : Tembilahan Kota
Kabupaten/Kota : Indragiri Hilir
Provinsi : Riau
Bulan Laporan : Juli 2021

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pekerja sakit yang dilayani 0
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 0
3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja 0
4 Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
6 Jumlah Pos UKK yang dibina 0
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek 0
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya 0
7 Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD 0
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Tembilahan, 11 Agustus2021
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja
Tembilahan Kota UPT Puskesmas Tembilahan Kota

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati drg. IIN INDRAWATI

NIP. 19800822 200903 2 003 NIP. 19820222 201102 2 001
 FORMULIR LAPORAN BUL
( Form LBKP-

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan Laporan

NO URAIAN
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja
4 Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya
7 Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pela
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati

NIP. 19800822 200903 2 003
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PE
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

: UPT Puskesmas Tembilahan Kota

: Tembilahan Kota
: Indragiri Hilir
: Riau
: Agustus 2021

URAIAN JUMLAH
Pekerja sakit yang dilayani 0
Kasus penyakit umum pada pekerja 0
Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja 0
Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja 0
Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
Jumlah Pos UKK yang dibina 0
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek 0
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya 0
Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD 0
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Tembilahan, 07 September 2021

Mengetahui
a UPT Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja
mbilahan Kota UPT Puskesmas Tembilahan Kota

wi Agustina Fajarwati
800822 200903 2 003 drg. IIN INDRAWATI
19820222 201102 2 001
 ANAN KESEHATAN PEKERJA
1 PUSKESMAS )

KETERANGAN

poran Puskesmas

mbilahan, 07 September 2021

ola Program Kesehatan Kerja

Puskesmas Tembilahan Kota

drg. IIN INDRAWATI

19820222 201102 2 001
 FO

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan Laporan

NO URAIAN
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja
4 Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong da
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya
7 Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
 Tembilahan Kota

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati

NIP. 19800822 200903 2 003
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

: UPT Puskesmas Tembilahan Kota

: Tembilahan Kota
: Indragiri Hilir
: Riau
: September 2020

JUMLAH
0
0
0
0
0
0
ang Pompong dan Tukang Ojek 0
0
nakan APD 0

uskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas

Tembilahan, 03 Oktober 202

Pengelola Program Kesehatan

UPT Puskesmas Tembilahan K

drg. IIN INDRAWATI

19820222 201102 2 001
TAN PEKERJA

KETERANGAN

han, 03 Oktober 2020

ogram Kesehatan Kerja

smas Tembilahan Kota

IN INDRAWATI
222 201102 2 001
Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan Laporan

NO
1
2
3
4
5
6

Keterangan
 FORMULIR

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan Laporan

URAIAN
Pekerja sakit yang dilayani
Kasus penyakit umum pada pekerja
Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja
Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja
Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja
Jumlah Pos UKK yang dibina
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya
Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di laporkan g
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota
dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati
NIP. 19800822 200903 2 003
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

: UPT Puskesmas Tembilahan Kota

: Tembilahan Kota
: Indragiri Hilir
: Riau
: Oktober 2020

JUMLAH
0
0
0
0
0
0
ang Pompong dan Tukang Ojek 0
0
nakan APD 0

uskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas

Tembilahan, 03 November

Pengelola Program Kesehata

UPT Puskesmas Tembilaha
drg. IIN INDRAWAT
19820222 201102 2 00
AN PEKERJA

KETERANGAN

an, 03 November 2020

ogram Kesehatan Kerja

smas Tembilahan Kota
IN INDRAWATI
222 201102 2 001
 FORMUL

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan Laporan

NO URAIAN
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja
4 Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya
7 Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan di la
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
 Tembilahan Kota

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati

NIP. 19800822 200903 2 003
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJ
( Form LBKP-1 PUSKESMAS )

: UPT Puskesmas Tembilahan Kota

: Tembilahan Kota
: Indragiri Hilir
: Riau
: November 2020

URAIAN

pada pekerja

h / Penambang Pompong dan Tukang Ojek

ang mengunakan APD

sep oleh Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas

N BULANAN KESEHATAN PEKERJA
LBKP-1 PUSKESMAS )

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0

dengan pelaporan Puskesmas

Tembilahan, 03 Desember 2020

Pengelola Program Kesehatan Kerja

UPT Puskesmas Tembilahan Kota

drg. IIN INDRAWATI

19820222 201102 2 001
De

FORMULIR LAPORAN BULANAN

( Form LBKP-1 PUS

Puskesmas : UPT Puskesmas Tembilahan Kota

Kecamatan : Tembilahan Kota
Kabupaten/Kota : Indragiri Hilir
Provinsi : Riau
Bulan Laporan : November 2020

NO URAIAN
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada pekerja
4 Kasus Penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
a. Masyarakat Nelayan/ Petani / Buruh / Penambang Pompong dan Tukang Ojek
b. Masyakat Pekerja sektor Informal lainnya
7 Persentase ( % ) Petugas Puskesmas yang mengunakan APD
( Masker dan handscoon ) Sesuai Standar

Keterangan
* Pelapor dari klinik perusahaan di resep oleh Puskesmas dan
* Pelapor sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati

NIP. 19800822 200903 2 003
AN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
LBKP-1 PUSKESMAS )

JUMLAH KETERANGAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas

Tembilahan, 05 Januari 2021

Pengelola Program Kesehatan Kerja

UPT Puskesmas Tembilahan Kota

drg. IIN INDRAWATI

19820222 201102 2 001