Profil Laporan Triwulan Menris
Profil Laporan Triwulan Menris
KEGIATAN PENILAIAN
RISIKO &FAILURE
MODES AND EFECT
ANALYSIS (FMEA)
PUSKESMAS TAMAN
BACAAN
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan
Triwulan I kegiatan penilaian risiko &failure modes and ofect analysis (fmea)
Puskesmas Taman Bacaan Kota Palembang tahun 2023 dapat terselesaikan.
Keberadaan Laporan Triwulan I kegiatan penilaian risiko &failure modes and efect
analysis (fmea)ini bagi Puskesmas Taman Bacaan sangat penting sekali karena akan
memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Taman Bacaan.
Laporan Triwulan I kegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis
(fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Taman Bacaan.
Harapannya Laporan Triwulan I kegiatan penilaian risiko &failure modes and efect
analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh
penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada Puskesmas Taman
Bacaan Kota Palembang.
l
r f
Vitta_ Octaria, Am.Keb
NIP. 198410182017042002
Dipindai dengan CamScanner
DAFT AR ISI
BAB I PENOAMLUMAN
BA8 I ASA PENLAUAN PISMO CAN F 6
VEA
AB I PNUTUP
A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakul sebagal suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman
WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan "Nine Live Saving Patient
Safety Solution'. Pada perkembangannya, dunia perumahsakitan di Indonesia
melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan
mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-
2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas Taman
Bacaan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien
yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan
dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem.
Puskesmas Taman Bacaan secara berkelanjutan melaksanakan
perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk
mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim
Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non
klinis
B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab
kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di
Puskesmas d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas.
2. Sisa makanan /
bungkus PMT
dibuang
sembarangan
4. Unit Kepegawaian
ldentifikasl Rencana
No. Keglatan Risiko Analisa Pencegahan
1. pemberdayaan I. Petugas osialisasi tidak Petugas pelaksana
masyarakat pelaksana program terlaksana dengan menyiapkan
dalam tidak baik petugas lain yang
perencanaan dan hadir memiliki kemampua
pelaksana sama untuk
program
puskesmas menyampaikan
6. Unit loket
No. Kegiatan ldentiflkasl Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Pasien datang Nomer antrian Kadang pasien pemberian
ambil nomer pasien tidak datang pagi-pagi informasi untuk
antrian sesuai untuk ambil nomor menyampaikan tata
antrian, tetapi cara melakukan
dibawa pulang tidak antrian
segera diantrikan
2. Petugas Rekammedis Terlalu banyak Penambahan
menyiapkan tidak sesuai pasien, sedangkan petugas Rekam
rekam medis (petugas petugas rekam Medis
bagi pasien salah ambil medis hanya 1
lama rekam medis) orang
3. Petugas Validitas data Pasien tidak hafal tgl Petugas lebih
mendata kurang lahir, dll sering
untuk pasien sehingga data menyampaikan
baru kurang valid informasikepada
pasien agar
g Dipindai dengan CamScanner
membawa data
yang valid dalam
bentuk KK dan KTP
I
I
I - a,
{
'
N 0
N CJ\
N 0
4..
..
- •
::J
U
2 2
co
0 0
2.
c
3
0
a
•
• g
0
0
2 -.
• 3
9 0 o •
VI
VI
0
3
o
::,
3
c
VI 0
c - (
c
0
3
- CD
c
0 0 0 0 0 0
. £, 7
"
U C0 5 @ 0 c
« ::,
., co
"0
VI C0
c 0 0 2 2 2
c
3 0 ( o
« o
- • -" • .
-
2
a' c
a 0 0
::, ::r
.,
cD £ 0
«
A 0 a
C
iii" 4.
0 o o r o
0
c a0 r
•
o CD 0 0
0 c " e VI
4.
bl
s 3 a'
2
"
U U
•00
.,
e 3 0
3(
0
3 0 3
. , 0 .,
a VI 0
c
2
5
~ 0 5
C0
iii"
0
6 VI
0
6.,
0
G
2
0
c
• N
2
0
N N
_.. N
0 Co
x
0
# &"
ti
c 5
I
Ill
5
::,
3
... 0 z g %
a g T « G 3 3 0 3
U
"
8 & =
o 3
• • C 0 ( c
3 • C O z
(II
'
( 0 0 0 0
6 2 e 3 6 0 J»
8.
0
s CQ
•
e t. «o «o 0
2
~ 5 o 2. 0
8 0 O
A
C 0 0 0 .r 0
6 C
3
€
2 6
II)
5
z t •
(II
A • 0
a C
"
::::,
=
z o
" " 0
-
~ • @&
•
« -,
c
" 0 (II
0 3
0 £
2
3#
0 ... 0 0 C c 5
a « '&
5 0 E
'< •
0
::::, al::::, al
3 « Q)
co
2
" C0
" r
-
•
0 3 0 • 5
3 c
" t
0
c -a 0 ::::, . 0
CD 0 0
0 3
(II
« • • 5
o co c !!!. U 0 C « c @
c 0 c
0
0
CQ
0
0
II)
0
0
~
.
0 c 0 c-,
c" 5 0
2 ::::,
(
s 8
-
«
5 0
s e 0 0
o
0 z co::::, -,
2 0
c 0
o 0
"
3 3 0 a z o
-
0 0 -]
3 3 0
•
::::, 0 2 2
ri • • 0 0 f/)
3
"0
0
0 CD c0
2. 0 0 2
0 c « CD c a
::::,
c
3 o 0 3 ::::, 0
- c 5 "
( (II '< c CD '< 3 c >
s "
0 2
2. 0 ;::i.
a
0 ;::i. 0
5 53
2. 0
3
9 o !!!. o
0 0 0 0
0 ::::,
"c
' " c" s' -
-a .
0
-, 2
-a s ::::,
-a 0
3 ' 0
" ""
o
"" 0
"' C
"'
0) G) 0
.... 0
"' "' "'
G)
....
.... o
"' "' "'
....
"' .... •o
:::0
0
"0' b
"' 0
&
•e
8c
3 =
2
g C.
0
i!
i
g
5i
F
s2
g Dipindai dengan CamScanner
9 8rn
s < «•
- 6
f
0
0
0
s %CD
0 '71:
5 5
3
'71:
e f/1
0 '71: CD
DI
c ~ '71:
~
f/1 '71:
~ 8 G
c
f/1
::,
0
8
D)
2 3 a
c
0
3 =r 0)
:::, 0 c D)
2
« « 2f
z. 2
0 5 0 0
DI
7(" r.t co 2
2
5
0 J o 0 o
2. 3
c0
7("
CD
-
(1) (1)
(1)
- 0D
c c,
2
3 $ f/1
co
-5
• 2
2
-
A
co
•
«
5 c
0 = (1) f/1 2
0 II)
0
c
2 0 0 CJ
0
CD :::,
9.
7 (" 0
II) c ii
3 f/1
o
2
0
0
'< 2. 2
0 7("
2
c
(1)
<
0
0
e
3
0
2
0=:
-L
a
0
7("
3(1) c-,
3
o 00
0 - ~
cD
5
z.
o
0
7("
2
G
c
0
f/1
0
2. 2. 0
a 2
•
G
c 0
•
2
0
0
0
2
7("
0
5
c 0
7("
0
0 2 2 0 c
0
2
'<
0
3 5
(JI
G G A
....
"' "'
.... .... ....
0 G 0o
g Dipindai dengan CamScanner
• z
0
3 a
-,:- :, c
c1/1 ;:.'
U
0 3
1/1
6 0«
:J
0 3
c 5
~•
....
r a
"-• K
rt. ct
'
U U
82 3 G
s(
3 (
g 0 ~
3
C
-
C 0
$=
e : «
•.
0
!!!.. z.
z
U t c.
C
en U 2
« £
s9oc 0 -,,,:;'
C 0 0 £ <a
2
32 0 2 ~- '7':' 0
3
5(II
:,
0
3 c
o
Ur o ~&
• -,,,:;'
s 20
0 0
2 a. 02 (Q
5 ;:.: 9 C
• "'
0
5
Q)
c o 2 0
-
0
-,,,:;' U z a z.
c
c
•
en 0
-,,,:;'
• 0 2
0 3
"
0
- 0 z.
5 z
c 0
a 0 0
;:.:
2 0 a. 0
a •
:::,
~
0 2 «
-
e 0
« 2 o 2 a. 53 0 =: 0 '<
•
0 6 C 6
0 «d
c 0 3 « 0
2
-a 5 0
c
o c
:, c 6 c « 0 CD 2 0 2 G 0
2
U
-,,,:;'
« g
0 c c -,,,:;'
~-
« • e
2 0
2 en 0
-,,,:;' z
0
0 0 c 0..
£
'
"'
) > '
5
'
0 U
a U
o
- -
CJ> C CJ>
0
- 0 0 0 0
-- - o
3
0 @
,,_. ,,_.
a. 0 c
0 c c
c
0
c a.
-
U U 0
U
3 -1 2 c
U
5
0 0
=
-
2 0
2
« 6 0 0
a & 1/1
c
'
2 0
E 0
2 %
(Q
U «
£.
2
0
2
~: 2
-- 0 0
G
z 0 4.
(Q- co c 5% c
1/1
o
K
2 5 0 0 iii' 2 5
&
o c
c c
0 0 0
0 co 2 a 2 (Q c c
Ur
'< 2
2 o 2
c
• iii' 5
~:
•
0
'
0
•
0
.,,_.
« 2 0
• 0 2
N b C N 0
N l'J N N 0
$» ....
0
N
o 00
0
&
e
!I!.
$3 z%F-
K
0
8
z@sg5 g
• 6 r c
2 c
a
0 e K
2
g Dipindai dengan CamScanner
_..
z
• .c.. 0
3
0 c
•~
;
s'5
•
l 3
4
8 0 8
CII
8s 2
5 2
8
3 3
• £
0
3 a ~-
0
0
8
• •
•
£
€ - a ii1 0
A
6
-
3 3 x
c c3 0 '<
•
U 3 "'0
0 ( 0
3 a
"O @
$ 3 U 2
..,
• o
-
0
( g'
c c
«%
0
8 •
8
it
2
n c
s .. t
c
"
"'
0
co (ii'
0 2 o 8 8
a
•
0
g
0 CII
•
a. c o
3 0« 0
"'
1/1
5 0
• 2
0
3 a
& C 0 2
-- 0
CII
c
9 a.
0 ~
-r 2.r
• £ 1/1
0 o 0D 0
0 QI
-, 0 0
:
G -,,,.-
CD 0 3 co
6 8
0 2 2
« 0 ( c
U3
-, '<
2 0 0 c
o~ 1/10 o
0 0
0 3 ::,
U
-, C
2 '< 0 0
0 2 2
'< 0
.:::i.6
c o «
a
0
5 20 9
;:::;;
2 '<
c o 0
0
,,.- o ,... o
-
ci C
a 0
1/1
0 0 5 0·
c
0 ~0 « co 0
0-,
~ 0 2 3
5 2 c 0
g~ 0
C co
0
:: 0
;
'< ::,
0 3
c c
a a 3
-
-,,,.- 0 0
0 0
..... 0
0
N G
.....
N 0
.....
~ 0
z 0
E &
•
%
'7("
(
s?s£g N
d
£ ±>
e
• 5 c
t
"a
•
0
= 8
Q. QI «
s • 5. 6
ii" :, 2 0
£. «
: o
s f"8• 5 c... o ««
•CJ) a7 «
-
5
0 U oa. O oa. ;,t;"'
... c a. f
5
•
iii
0 9 a.
3 (II x (II
3 2 c
2
2
0 a c 0 cc o.>
a
•e
z. 0
za "c'
0 zt 0
& 0 0 a 2
-
0
•
0
';It:'
0 a 0
';It:' 0 2
-
0
co
3 5 a 0
0 c c 0 0
3 8 c
c
-
c o 8 0
• 3 0 « 32
"
';It:' o 0 o U ;,t;"'
"
2
(II
0 (II ;::.: 2. 0 c a 0 3
0 •
: ::J
c ii3
0 c c «
2 (II
c
2 0
c a
a c e
(
o1
';It:'
« =; 3 cc 8 £ 2 o a
or
5 3
0 0 0 0 = « 0 0 5 «o
- -5 2
0 4.
0 c
«
0 c 5 0 % 0
5 £. 2
•
0 0 2 0
s0 e
s...
0
« 5 2
...
•
00 U
0 «2 0 $
o • G 3 > a G a G (II
a L
... (II
0
• 0
c
0
= 0 c o
a c
6
c 0 a
5 0 (II
3
o 3
...
3 2
5
... - «
'
2 = : o < " 0
c = 5
0 0
a 0
20
(II
s ';It:' ';It:'
G
5
o'
0
• =. 9. 5 • 0
2 0 c 0 0 0 0 0 2
U 2
0
&
0
• 6
'<
c
0 0
2
- a 0
0
c G
0 s.
0 « ...
2 z.
';It:'
.. z.
0
0 0
0
0
0
... 0
';It:' ';It:'
3
2 ';K'
0 .... N .... 6
N • N G N
0 .... $ N N
.... •
....
0o • 0 N
Dipindai dengan CamScanner
... z
0
T
0
3
!!!. ; :;•
, r
0
8 8 9 ~ 3
•
Q )
~· ;ii;
2
• ']IC'
(
21.
DJ
5
6
2
U
G
-o
0
Qa
'
3 ~ ~ c 0 7 c 0 9
c 3 0
0a 0 ? 5
a
0 1/1 5 ::, (
CD c0 c 0
~ a 2
Ur 6i
8
e e U 0 U
0 0 a ~ • 1/1 0 ( o r %&
z
0 6 8
g 3
i3°
g
z
•0
5' co a z
';,("
0
0
0 8 0 0 2
? •
i
0
2 z. 2 3 II> c
co o
0 0 a. J 0
.., 5 £2
2 c ';,(" 2
6 0 0
z 2 0 z 3
Ur 3
...
co o
3 0
..,
2 c ~
.
o z 0 0 c
6 c0• 0
'8
0 U U 0
2 g
c o
...
0
% 3 0
0
•
c 2 CD 0
(II :J
0 0 0 0 2
0
5 6 • c .., (I)
... c
co
0
0 a'
• 0 2 (II en o s0 cD 0
'<
0
0
0..,
2
53 5 o 0 3
cD
3
(II
«
o z. g c
0 0 o
...
2 0 6
0
0
~ 0 ~.
&1/1 2
•
0
c (I)
2
2 0
a
a co
o 0
c
' o
0 ~ 2. ... e.., 0
~
«
...
•
VI
o
0 0
... 0 0 0 U 0
... ] U o 0
0 0 0
2 0
(I)
0 -
o 0 (11
(I)
6 £ CD 0 0
0 VI 2
e iii' 5 a
'
•
2 0 c 0 iii'
c
.., 0 0
3 2 >
2 £ 2 0
8
';,("
0 5
c U 2
3
5 J
30 3 & 0 g.
0
G
0
0 2
2 '<
2 0
2c 0
•
c o
co &
0
o
»'
U
0 0
• .., E ~0
a
c ~ 0
A»
N
N
b»
G •
- $»
N
0
6 N N G N 0
N 0
8 0o
G 0 • 0
z
b
8
e
~.
:K
0 5
i ~ 9:
g?£
= e "
• S E
c
e- •...
2
C 2
e
4
g Dipindai dengan CamScanner
•g .m
1! t 8 8
? 3
3 U U U %
0 ~
3
0 0 0
2. 2
$
0
« cB o • (/1
3J 6
¢ 8 5,..
C
(
0 d' « d a 2r
8 8 ~ 0 s • 2. 0 c • 0 -r ;,;-
(/1
...
(/1
0
s 2 0
-,
0
a •
0
&
2 3 • «
7'
( /1 .r
Q)
-,
3
...a
U
2 3
(
2 c t 2
£ 0 a. c
0
.o..
... (/1 0
•- 0
iii' 0 0
c
0
.
w f
•
;,;-
(/1 (/1
( o 0
c
3 a' 7("
7(" 2. 2
a.
5
0 (I)
8 z o z. 0 a' c 0 ro· 0
« 0 0 0
•-
a
5
0 0
s a 0
iii' 6 C 5
co 0 CQ 0 c 0 2 0
2 2
u, 2 CQ
0
• & 2 CQ
g° 7
~
-, CD
5 o
2
5
2
- - 0 2
c c
... 6
•
CQ c
• ... 2 0
a a
CD « « «
(/1 a -
a 0 0 0 0 0 £
-
-, G 2 J 2 7("
0 c CD A ai" o o 0 ~-~-
-
o 5
c 3 •
8 o 0 o 3 0 ( es
z
-
0 0 0 G 0 0
«" 2 ...
-
0
• a
0
2 c 0 0 c G
iii' 0
5
g .a
- -
5 0
-< c 3 a 9 (I) 0
':T «
0 2
c
.. c
0 co 0
2 2
0 2 0
3
0
...
G 0
7("
0 7("
o 0
0
3 0
0
c
2 c
c 0 0
0
s 0
8 8 c
-
2 « -, 2 •
5
20 0 s 0 0 0 0
- 7(" 0 0 2 7("
6
-,
U
6)
0
0 -,
0
53
_.. _.. 6
A» N N G N N
N
_.. b»
b» N 0o 01 $» 0
-.4 • -
a. -
•
0
"U
0 0
2 2
« a 15· 2
Q)
3 2
2: o -°
5 II>
:,,;-
2
& 5
- II>)
Q
f
-, z3
% & P 3 0
35&
0
3 •
0 0 a
f G
s 8
a £
3
-
8 b
e
E U
5
0 a
=.g U
o
c
8 0 3 0
2% CD
5
«
0
2
0
(II
c 6 % 0
a
2 2 d L
3 0
2 0 2
~ .-
U
='g5
a o
i 0
-
0
... .0
0 •
5
0 «
2
:,,;-
0o
3 «' 0
0o 0
-
2
r g 0
• 35
0
o• co co 0 co
N 0 G
N o
~
:::0
G 0
0 $»
z 0o
Dipindai dengan CamScanner
U
c f
iE % ~
U
0
z
VI
03 c 3
-
« 6
3 U
3
iii'
«
(
2
m
0
•
-
VI
Q)
a
5
I»
0
2
a
c-, 8
...m
7t:'
(
6 2
e
e.
0 c
2
-
c % 8 2 8 ~ 2 2
5 c
"' c
0
;:i.
0
:,
'<0
2. 7
0
z
"'
2
$
( -
3 c 0 cog:,
0
"' 7t:'
0
2
0
or
o 5
c
0
• "a;'·
•
-, 0 2
co 2
0 -, 2
"'
CD J>
2
~ 3
eo 6
2
c2 a
0
«
« •
2 c a
...
«o
'<
20 o0
0
';,("
"'
a::,0 c
-,
.-
J o
-A N
-A -A
4
Dipindai dengan CamScanner
BAB Ill
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko pada tribulan I pada unit laboratorium
yang ditindaklanjuti yaitu mengenal ketidakpahaman paslen terhadap instruksi
petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan
sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada
kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak
hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai
serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang
ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa
petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat
penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience.
Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program
tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta
pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi
yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas,
pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer,
obat pengganti tidak tersedia, kesalahan petugas menulis resep obat serta pasien
tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri.
B. SARAN
Masing - masing unit / program pelaksana mohon untuk
menindaklanjuti resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
serta masukan dari pelanggan (masyarakat).
Dipindai dengan CamScanner
C. RENCANA TINDAK LANJUT
1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas rencana
perbaikan kinerja benikutnya.
2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang
mehbatkan masyarakat
3 Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas
4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
5. Melakukan entry data pasien di SIK
~.."gi..»»
'
an Nau al
00312 1 003