PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
Jl. Srinindito IV / RT 08 – RW I, Ngemplak Simongan, Telp. 7610212
Kode Pos 50148 Kec. Semarang Barat E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN

NOMOR :

TENTANG
TIM KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN KOTA SEMARANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan, dibutuhkan tindakan yang komprehensif dan
responsif terhadap kejadian tidak diinginkan di fasilitas
pelayanan kesehatan agar kejadian serupa tidak terulang
kembali;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Ketanggungan tentang Tim
Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Ngemplak
Simongan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3441);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063;

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 298);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
 Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK

SIMONGAN TENTANG TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD
PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
KESATU : Tim Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Ngemplak
Simongan dan uraian tugasnya sebagaimana tercantum dalam
Lampiran keputusan ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini..
KEDUA : Tim Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Ngemplak
Simongan sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU
keputusan ini bertanggungjawab langsung kepada
Penanggungjawab Mutu Puskesmas
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
ditinjau dan diadakan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Semarang
pada tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS

NGEMPLAK SIMONGAN

DIANA EKA RATNASARI

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMAKO
NOMOR :
TENTANG TIM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS TAMAKO

STRUKTUR ORGANISASI KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS TAMAKO

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS TAMAKO
TAHUN 2022

PENANGGUNGJAWAB
MUTU
F. Cakrawedana S.Kep.,Ns

PENANGGUNGJAWAB
KESELAMATAN PASIEN
Reyne Johanis S.Kep.,Ns

KOORDINATOR
KOORDINATOR
INSIDEN KESELAMATAN
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
PASIEN
Reyne Johanis S.Kep.,Ns
Helmiati. Malalantang Amd.Kep

ANGGOTA :
Meyer Samardi Amd.Kep
ANGGOTA :
Mangadalena. Takalumang Amd.Kep
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NGEMPLAK SIMONGAN
NOMOR :
TENTANG TIM KESELAMATAN PASIEN DI UPTD
PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN

URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN PASIEN

I. KOORDINATOR TIM KESELAMATAN PASIEN

a. Memberi masukan pada Kepada Puskesmas dalam penyusunan
kebijakan keselamatan pasien
b. Menyusun program keselamatan pasien
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala
d. Membuat laporan tahunan/ laporan pelaksanaan program
e. Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara bertahap
f. Memimpin/ mendelegasikan untuk melaksanakan rootcause analisis
untuk KTD, KNC dan KPC
g. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss
h. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala
KTD, KNC dan KPC
i. Memberikan informasi hasil analisis KTD, KNC dan KPC
j. Koordinasi dengan penanggungjawab upaya untuk kebijakan
merancang koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja
k. Membuat dan merevisi SPO koordinasi dan transfer informasi
l. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO koordinasi dan
transfer informasi

II. TIM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara bertahap sesuai
dengan sumber daya Puskesmas.
b. Melakukan pengukuran indicator sasaran keselamatan pasien tiap
bulan
c. Menganalisa mengevaluasi hasil pengukiuran sasaran keselamatan
pasien tiap 3 bulan sekali
d. Melakukan rencana tindak lanjut terhadap hasil pengukuran sasaran
keselamatan pasien
e. Melaporkan hasil kegiatan ke toordinator keselamatan pasien
III. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Melakukan pencatatan terkait dengan kejadian tidak diharapkan
(KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian potensial cidera
(KPC) oleh unit
b. Melakukan anlisa terhadap laporan insiden
c. Memberikan informasi hasil analisis insiden kepada coordinator
keselamatan pasien
d. Mendelegasikan untuk melakukan rca atau investigasi sederhana
e. Melalporkan kepada penanggungjawab mutu
f. Melaporkan ke KNKP dan ke dinas Kesehatan

KEPALA UPTD PUSKESMAS

NGEMPLAK SIMONGAN

DIANA EKA RATNASARI