PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS TAMAKO
Jl. Raya Kamp. Pokol Kec. Tamako Kab. Kepl. Sangihe Kode Pos 95855

SURAT TUGAS
Nomor : 445/ / VIII / 2023

Dasar : Program pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat,dalam rangka Perjalann Dinas Biasa Tenaga kesehatan pendamping
rujukan ke RSD LK Tahuna

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Olgha L Lamorahan S.Kep Ns

Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
NIP : 198310232010012004
Jabatan : Perawat Ahli Muda

Untuk : Rujukan Pasien ke RSD LK Tahuna

Dikeluarkan di : Tamako
Tanggal : 26 Agustus 2023

KepalaPuskesmas Tamako

dr. Kristian Parera

NIP : 19811223 200803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS TAMAKO
Jl. Raya Kamp. Pokol Kec. Tamako Kab. Kepl. Sangihe Kode Pos 95855

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kuasa Pengguna Anggaran/ Kepala Puskesmas Dr Kristian Parera

Tamako 19811223 200803 1 002
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Olgha L Lamorahan S.Kep Ns
perjalanan Dinas 198310232010012004
3 a. Pangkat dan Golongan Penata /IIIc
b. Jabatan / Instansi Perawat Ahli Muda
c. Tingkat Biaya Perjalanan dinas Rp.225.000

4 Maksud perjalanan Dinas Rujukan Pasian ke RSD LK Tahuna

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan Darat
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Tamako
b. Tempat Tujuan b. RSD.Liun Kendage Tahuna
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
7 b. Tanggal Berangakat b. 26 Agustus 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 26 Agustus 2023
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Tamako
9 b. Akun
b.

Dikeluarkan di : Tamako
Tanggal : 26 Agustus 2023

KepalaPuskesmas Tamako

dr. Kristian Parera

NIP : 198112232008031002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS TAMAKO
Jl. Raya Kamp. Pokol Kec. Tamako Kab. Kepl. Sangihe Kode Pos 95855

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi Puskesmas Tamako

Banyaknya Uang : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Biasa
Uang Harian Tenaga Kesehatan Pendamping Rujukan ke RSD
LK Tahuna Bulan Agustus 2023

Terbilang : Rp. 225.000.000,-

Yang Menerima

Olgha L Lamorahan S.Kep Ns

NIP : 198310832010012004

Setuju dibayar :
Kepala Puskesmas No.Rekening Lunas Dibayar Oleh: Dicatat
Tamako dalam
Bendahara BKU

Nomor :

dr.Kristian Parera Feibby Sanggele Tanggal

NIP.198112232008031002 1.02.022.02.33.5.1.0204.01.0001 NIP.198912092011022001 :
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Olgha L Lamorahan S.Kep Ns

NIP : 198310232010012004

Pangkat /Golongan :Penata /IIIc

Jabatan : Perawat Ahli Muda

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor :445/ /PKM/VIII/2023 serta

Surat Perjalanan Dinas Nomor :445/ /PKM/VIII/2023 tanggal 26
Agustus 2023 maka saya telah melaksanakan Perjalanan Dinas dimaksud.
2. Saya Bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh, penggunaan
biaya Perjalanan Dinas,maka sehubungan dengan hal tersebut Saya
menyatakan bahwa saya tidak melakukan :
a. Pemalsuan Dokumen;
b. Tindakan berupa menaikkan dari tarif sebenarnya (mar-up);
c. Perjalanan dinas rangkap (dua kali atau lebih )
d. Hal –hal lain yang berakibat kerugian daerah/ Negara sehubungan dengan
pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud.

Demikian pernyataan ini, dan apabila dikemudian hari terbukti Pernyataan saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang-undangan.

Tamako,26 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

Olgha L Lamorahan S.Kep Ns

NIP : 198310232020012004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS TAMAKO
Jl. Raya Kamp. Pokol Kec. Tamako Kab. Kepl. Sangihe Kode Pos 95855

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Perjalanan Dinas Jabatan :

I. Pendahuluan
A. Umum / Latar Belakang
Rujukan pada pasien dengan penyakit tertentu merupakan komponen penting
dalam pelayanan kesehatan.
B. Landasan Hukum
Surat Tugas No : 445/ /PKM/VIII/ 2023 dan SPD No: 445 / /
PKM /VIII/ 2023
C. Maksud dan Tujuan
Rujukan dilakukan apabila penyakit yang diderita pasien dan perlengkapan
disuatu fasilitas kesehatan (Puskesmas ) tidak mampu menatalaksanakan
komplikasi yang mungkin terjadi.
II. Kegiatan yang dilaksanakan
Melakukan rujukan ke fasilitas yang lebih lengkap,tenaga maupun perlengkapan yaitu
: RSD LK Tahuna
III. Hasil yang dicapai : Pasien Ny.P.Kalupa,dengan Dx: Bronchitis Kronik.
Pasien mendapat pelayanan yang efektif dan diterima perawat di RSD LK Tahuna.
IV. Kesimpulan dan saran : untuk meminimalkan terjadinya komplikasi pada
penyakit yang di derita pasien maka dilakukan pengobatan lebih lanjut.
V. Penutup
Demikian laporan ini dibuat sesuai dengan surat tugas dan kegiatan yang
dilaksanakan.

Dibuat di : Tamako
Pada tanggal : 26 Agustus 2023

Pelaksana SPD

Olgha L Lamorahan S.Kep Ns

NIP.198310232010012004
 DAFTAR PENGELUARAN RILL BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 445/ / PKM /VIII/ 2023

Tanggal : 26 Agustus 2023
Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyedia Layanan Kesehatan Untuk UKP dan UKM
Rujukan tingkat Daerah/kota

No KOMPONEN BIAYA JUMLAH BUKTI

PEMBAYARAN
1. Uang harian @Rp.225.000 Rp.450.000,- Ada / Tidak
2. Biaya Transport Rp. Ada / Tidak
3. Biaya Penginapan Rp. Ada / Tidak
4. Uang Representasi Rp. Ada / Tidak
5. Sewa Kendaraan dalam kota Rp. Ada / Tidak

Jumlah Rp.450.000,-
Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya rill sejumlah Tamako 26 Agustus 2023

Rp.225.000,-

Bendahara Kapitasi Yang menerima

Feibby Sanggele Amd.Kep Olgha L Lamorahan S.Kep Ns

NIP.198912092011022001 NIP : 198310232010012004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.225.000,-
Yang telah dibayar semula : Rp.-
Sisa kurang / lebih : Rp.225.000,-

Mengetahui Menyetujui
Kepala Puskesmas Tamako PPTK Dinas Kesehatan Daerah

dr. Kristian Parera Stepanus M. Parera, M.Kes

Nip :198112232008032001 Nip : 19860126201001 1014