PEMERINTAH DESA AMAN

KECAMATAN ADEM
KABUPATEN SEJUK – JAWA DWIPA

PROPOSAL
PROGRAM
Pada Kegiatan PISEW Tahun 2023

Profile Desa / kantor Desa

HP : 01234567890
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya lah kami dapat menyelesaikan Proposal kegiatan “Permohonan Bantuan Pembuatan
Jalan Usaha Tani 2023 Pada Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) pada kegiatan
Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) ” sesuai dengan waktu yang
telah direncanakan sebelumnya.

Secara umum proposal kegiatan ini berisikan tentang kondisi riel Infrastruktur yang saat
ini banyak mengalami gangguan atau kerusakan, serta minimnya anggaran Desa yang kami kelola.
dan status sosial yang sangat memprihatinkan terhadap masyarakat yang rata-rata berpenghasilan
tani di Desa Aman Kecamatan Adem Kabupaten Sejuk Provinsi Jawa Dwipa, sementara fungsi jalan
tersebut merupakan akses jalur transportasi para petani.

Oleh karena itu, Pemerintah Desa Aman Kecamatan Sejuk, berharap kepada
Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR untuk membantu masyarakat petani yang
ada di Desa Aman yang belum memiliki akses transportasi dan sangat jauh dari jalan yang dilalui
oleh pengguna fasilitas kendaraan baik roda dua maupun roda empat.

Demikian proposal ini kami buat, dan kami sangat mengharapkan kritik dan sarannya,
sehingga dapat menyempurnakan proposal kegiatan ini dikemudian hari dan besar harapan kami
semoga bapak bapak Direktur Pengembangan Kawasan Permukiman Direktorat Jenderal Cipta
Karya Kementerian PUPR berkenan membantu kami, guna meringankan beban masyarakat yang
ada di Desa Poleganyara sesuai yang telah direncanakan. Akhir kata kami ucapkan terima kasih.

Aman, 20 Mei 2023

Hormat Kami
Pemohon,
Kepala Desa Aman

AMIN
 LEMBAR PENGESAHAN
Nomor : 209/09/D.Plg/VI/2023

1. Nama Desa : .......................

2. Nama Kepala Desa : ...........................

3. Alamat Kantor Desa : ...................................

Jenis Bantuan dan

4. : APBN / Direktorat Cipta Karya Kementerian PUPR
sumber Bantuan

Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) /

Nama Kegiatan dan
5. : Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah
Program Kegiatan
(PISEW)

Jenis Kegiatan dan

6. : Pembangunan Jalan Usaha Tani
Volume Kegiatan

Rp. ...............,- (..............) ( Sesuai RAB, untuk

7. Jumlah Biaya :
PISEW Alokasi Dana Rp. 500.000.000.-
a. Dana Bantuan APBN :
b. Dana Pendamping : Rp. 25.000.000.-
8. Sumber Biaya :
( Dua puluh Lima juta rupiah) =Bersumber dari
Swadaya Masyarakat Petani)

Aman, 20 mei 2023

Kelompok Kerja Antar Desa (KKAD)

KETUA, SEKRETARIS,

........................ .....................................

MENGETAHUI / MENYETUJUI :

CAMAT ADEM KEPALA DESA AMAN

............................................ AMIN
NIP. 19660811 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

Nomor : ........./......../V/2023 Aman, 20 Mei 2023

Lamp : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pembuatan Jalan Usaha Tani
Pada Program IBM Kegiatan PISEW 2023
Kepada
Yth. DIRJEN CIPTA KARYA
Kementerian PUPR RI
Jln. Patimura No.20 Kebayoran Baru - Jakarta 12110

Salam hormat,
Dalam rangka kelancaran sarana transportasi pertanian dimana kami Pemerintah Desa Aman
telah membuka beberapa ruas jalan usaha tani guna meningkatan ekonomi masyarakat sesuai
program Pemerintah yaitu Pelaksanaan Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) melalui
Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) di Kementerian PUPR
melalui Direktorat Jenderal Cipta Karya kiranya dapat membantu desa Aman dalam peningkatan
pembangunan Pembuatan Jalan Usaha Tani.
Perihal tersebut diatas, maka kami Pemerintah Desa Aman mengajukan permohonan kepada
Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR Republik Indonesia, agar bapak berkenan
membantu kami dalam tambahan dana pembangunan Jalan Usaha Tani yang ada di Desa Aman,
mengingat lokasi tersebut merupakan akses transportasi produktif yang dilalui oleh para petani dan
masyarakat guna mengurangi biaya operasional para petani yang akan melaksanakan produk hasil
panennya.
Demikan permohonan ini kami sampaikan, dan semoga Direktorat Jenderal Cipta Karya
Kementerian PUPR Republik Indonesia berkenan untuk membantu kami guna melancarkan akses
transportasi tersebut, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

CAMAT ADEM KEPALA DESA AMAN

...................................... AMIN
NIP. .......................................

Tembusan di sampaikan kepada :

1. Direktorat Jenderal Pembiayaan Infrastruktur Kementerian PUPR RI di Jakarta
2. Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR RI di Jakarta
3. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah .................(Propinsi)
4. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Wilayah .................(Propinsi)
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

A. LATAR BELAKANG

Jalan Usaha Tani adalah salah satu fasilitas Infrastruktur pedesaan yang sangat
menunjang untuk masyarakat petani terutama para penerima manfaat. Maka
peranan pemerintah dalam upaya pemerataan pembangunan adalah dengan menyediakan dan
menyelenggarakan fasilitas sarana prasarana infrastruktur jalan usaha tani dan irigasi yang
mendukung laju transportasi masyarakat untuk mempermudah akses para tani dalam
memasarkan hasil pertaniannya dengan discounto yang lebih baik dan menguntungkan
masyarakat tersebut.

Setiap masa panen masyarakat petani yang ada di Desa Aman Kecamatan Adem
merasa kesulitan dalam mengakses transportasi pemasarannya, karena sampai saat ini
masyarakat petani sangat mengharapkan adanya pembangunan jalan usaha tani, sesuai
program Pemerintah yaitu Pembangunan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) melalui
kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) tahun 2023.

Sesuai jumlah para petani penerima manfaat dari pembangunan jalan usaha tani
tersebut sebanyak 1,053 orang pemilik lahan dengan luas lahan pertanian + 10,500 H.
Sehingga sangat diperlukan jalan usaha tani sepanjang 1.250 m lebar = 3 m.

B. TUJUAN

Berdasarkan permasalahan sebagaimana yang tersebut diatas, ada pengharapan bahwa

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah memberikan arahan, membantu dan turut
mengawasi jalannya kegiatan sarana perasarana dengan prosentase cukup. Pemerintah Pusat
dan Pemerintah daerah juga hendaknya memberikan pelayanan kepercayaan dan kemudahan
kepada masyarakat petani yang ada di Desa Aman.

C. SASARAN / PENERIMA MANFAAT

Adapun manfaat setelah terbangunnya jalan usaha tani adalah

1. Mampu menciptakan Kemudahan akses transportasi bagi para petani desa dalam
mengangkut hasil panen mereka.
2. Dapat mengurangi cost operasional masyarakat petani yang ada di Desa Aman
3. Memperlancar produk dan produktifitas petani sehingga mendapatkan hasil sesuai dengan
harapan masyarakat guna peningkatan ekonomi masyarakat.
 D. RENCANA JADWAL PENGGUNAAN ANGGARAN
Tahun 2023
No Uraian Kegiatan Juli Agustus September

1. Pencairan Dana

2. Persiapan & Pengadaan Bahan

3. Pelaksanaan Kegiatan

4. Persiapan Pelaporan

Dari apa yang tertuang di atas pada pembangunan jalan usaha tani dan talud jalan di Desa
Poleganyara, jika ini dapat terlaksana tentu memiliki dampak yang sangat positif dan
menguntungkan serta dapat memberikan percepatan roda ekonomi masyarakat petani.

E. RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

Terlampir

F. SUSUNAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA ( KKAD )

Terlampir

G. PENUTUP

Demikian Permohonan Proposal dana Bantuan sarana prasarana Pembangunan Jalan

Usaha Tani Tahun Anggaran 2023 ini kami ajukan dan sebagai bahan pertimbangannya bapak kami
lampiran dokumen persyaratan program bantuan tersebut.

Aman, 20 Mei 2023

Hormat kami,
KEPALA AMAN

AMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

SUSUNAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA (KKAD)

JALAN USAHA TANI DAN TALUT JALAN
DI DESA AMAN TAHUN 2023

No. Nama Jabatan

1 KEPALA DESA Penanggung Jawab
2 ........................ Ketua Panitia
3 ........................ Sekretaris
4 ........................ Bendahara

5 ........................ Anggota Perencanaan

6 ........................ Anggota Humas

Aman, 20 Mei 2023

KEPALA DESA AMAN

AMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

KTP KEPALA DESA DAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA (KKAD)

DESA AMAN KECAMATAN ADEM 2023

AMIN (Kepala Desa) ................. (Ketua Kelompok)

........................... (Bendahara Kelompok) .............................. (Sekreatris Kelompok)

.................... (Angg.Perencana) ........................ (Angg. Humas)

Aman, 20 Mei 2023

KEPALA DESA AMAN

AMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI

LOKASI PEKERJAAN : DESA AMAN KECAMATAN ADEM

KABUPATEN SEJUK, JAWA DWIPA
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
( RAB )
RINCIAN ANGGARAN BIAYA LANGSUNG

NO
1
A
1
2

B
1
2
2
3
4
5
5

C
1
2
3
4
5
6

TOTAL JUMLAH A + B + C + D
DI BULATKAN

TERBILANG : ..................................................................................................

Aman, 20 Mei 2023

Mengetahui / Di Setujui : Di buat oleh :

Kepala Desa Aman Bendahara KKAD

AMIN .............................................
 KEPALA DESA................
KECAMATAN ................ TIMUR KABUPATEN ....................

KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR : .... / .... / ....../...... / 2023

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA (KKAD)
DESA ................ KECAMATAN ................. KAB. ........
TAHUN 2023

KEPALA DESA .........................

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pembangunan di Desa perlu dibentuk

Kelompok Kerja Antar Desa (KKAD) Desa ................ Kecamatan
......................
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, maka perlu menetapkan keputusan Kepala Desa
................ tentang pembentukan Kelompok Kerja Antar Desa
(KKAD) di Desa ..........................
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat 6 Undang-undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana;
3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antar Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
5. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 2 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Kelompok Kerja Antar Desa (KKAD) di Desa
..............Kecamatan ................. Kabupaten ............., dengan susunan
lembaga dan nama pengurus sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini;
KEDUA : Kelompok Kerja Antar Desa (KKAD) di Desa .................. Kecamatan
................ Kabupaten .............;
KETIGA : Kelompok Kerja Antar Desa (KKAD) di Desa ................ Kecamatan
............... Kabupaten ........... sebagaimana Diktum KESATU dalam
melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala Desa;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ...............
Pada tanggal : ................

Kepala Desa ........................

...............................................

Tembusan disampaikan kepada :

1. Ketua BPD ............... di ....................
2. Ketua LKMD ........................... di .....................
3. Masing-masing yang bersangkutan di tempat.
4. Arsip
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA ......................
NOMOR : .... /..../....../....../2023
TENTANG : PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA (KKAD)
DESA ............... KECAMATAN .........................
KABUPATEN ............... – .........................

SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA (KKAD)

DESA POLEGANYARA KECAMATAN PAMONA TIMUR - POSO

NAMA JABATAN UNSUR

1 2 3

.................................. PEMBINA KEPALA DESA

................................. KETUA MASYARAKAT

.................................. SEKRETARIS MASYARAKAT

................................. BENDAHARA MASYARAKAT

.................................. PERENCANAAN MASYARAKAT

................................. HUMAS MASYARAKAT

............, ................. 2023

KEPALA DESA .........................

............................................
 PAKTA INTEGRITAS
Nomor : ............/............./......./ 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Jabatan : Kepala Desa ....................
Alamat : ..........................................
No. Telepon /HP. : ...................................

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ............................

Dalam rangka penerimaan Bantuan program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi

Wilayah (PISEW) berupa pekerjaan pembangunan Jalan Usaha Tani Tahun 2023, dengan
ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ).

2. Akan mengikuti proses penyaluran dana bantuan pemerintah melalu program PISEW
yaitu Pembangunan Jalan Usaha Tani dan Talud Jalan, untuk kepentingan masyarakat
petani sesuai peruntukannya dan lampirannya secara bersih, transparan dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana bantuan program PISEW berupa
kegiatan Pembangunan Jalan Usaha Tani dan Talud Jalan yang menggunakan dana
dari Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) yang bersumber dari program
Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR RI tahun 2023.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan /atau dilaporkan secara pidana.

.............., ................ 2023

KEPALA DESA ................................

m. 10.000

..................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

Aman, 20 Mei 2023

SURAT PERNYATAAN

Nomor : ....... /..... /..... / VI / 2023

Sifat : Penting
Perihal : Pernyataan Minat, Kesediaan Menerima Aset,
Mengelola, Menyediakan Anggaran
Pengelolaan dan Pemeliharaan Aset Program IBM
kegiatan PISEW Dirtjen Cipta Karya TA. 2023

Kepada
Yth. DIRJEN CIPTA KARYA
Kementerian PUPR RI
Jln. Patimura No.20 Kebayoran Baru - Jakarta 12110

Sehubungan dengan Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) di

Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2023, bersama ini kami Pemerintah
Desa Aman Kecamatan Adem Kabupaten Sejuk, menyampaikan Pernyataan
sebagai berikut:

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : AMIN
Jabatan : Kepala Desa Aman
Alamat : .....................................
No. Telepon / HP. : ......................

Dengan ini Menyatakan,

1. Berminat ikut dalam Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM)
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat TA 2023 yaitu kegiatan Pengembangan Infrastruktur
Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) berupa pekerjaan pembangunan Jalan Usaha
Tani dengan lokasi beralamat desa Aman Kecamatan Adem, Kabupaten
Sejuk, Provinsi Jawa Dwipa;

2. Menyediakan lahan untuk kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi

Wilayah (PISEW) berupa pekerjaan pembangunan Jalan Usaha Tani dan;

3. Bersedia menerima dan menggunakan aset kegiatan tersebut serta

membentuk Kelompok Masyarakat Penyelenggara untuk memelihara dan
mengelola aset kegiatan tersebut;
 4. Bersedia mengalokasikan anggaran untuk pengoperasian, pemeliharaan
dan perawatan aset kegiatan tersebut;

5. Melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan petunjuk teknis

pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana dan prasarana PISEW desa
Aman Kecamatan Adem, Kabupaten Sejuk, Provinsi Jawa Dwipa;

Demikian pernyataan ini dibuat dan disampaikan dengan sebenar-

benarnya untuk dipergunakan semestinya.

Mohon kiranya Bapak berkenan memenuhi minat kami dalam mengikuti

kegiatan yang dimaksud, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima
kasih.

Aman, 20 Mei 2023

KEPALA DESA AMAN

m. 10.000

AMIN

Tembusan.:
1. Direktur Jendral Cipta Karya, Kementerian PUPR;
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur
Permukiman, Ditjen Cipta Karya;
3. Direktur Kepatuhan Intern, Ditjen Cipta Karya;
4. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah ............(Propins)
5. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PROGRAM IBM PADA KEGIATAN
PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR SOSIAL EKONOMI WILAYAH (PISEW)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIN
Jabatan : Kepala Desa Amin
Alamat : .....................................
No. Telepon /HP. : .................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami selaku Kepala Desa Aman sanggup
untuk melaksanakann Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) pada kegiatan
Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) sesuai dengan
pedoman yang telah ditetapkan oleh Direktorat Jendral Cipta Karya Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat mengikuti seleksi calon penerima
bantuan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) berupa Jalan
Usaha Tani tahun 2023.

Aman, 20 Mei 2023

KEPALA DESA AMAN

m. 10.000

AMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIN
Jabatan : Kepala Desa Aman
Alamat : ......................................
No. Telepon /HP. : ...............................

Menyatakan :

1. Bahwa segala data dan informasi yang kami sampaikan dalam proposal ini adalah
benar, oleh karena itu kami bersedia di verifikasi oleh Pihak yang berwenang;

2. Bahwa apabila Desa kami terpilih sebagai calon penerima/penyelenggara program

bantuan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) berupa Jalan
Usaha Tani tahun 2023., maka sebelum kontrak ditandatangani kami bersedia
membuka rekening bank khusus untuk keperluan penyelenggara program ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai syarat mengikuti
seleksi calon penerima bantuan.

Aman, 20 Mei 2023

KEPALA DESA AMAN

M. 10.000

AMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

NPWP DESA AMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

REKENING BANK

NAMA REKENING : .......................................................

NOMOR REKENING : ......................................................
NAMA BANK : ................................................

Catatan : Setelah Proposal di setujui baru buka Rekening KKAD

 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK
KECAMATAN ADEM
DESA AMAN
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Aman Kec.Pamona Adem Kab.Sejuk
Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode Pos: 12345

FOTO KANTOR DESA AMAN 2023

Gbr. Tampak Depan Kantor Gbr. Tampak Depan Kantor

DOKUMEN FOTO PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI DESA AMAN

KECAMATAN ADEM TAHUN 2023
Lokasi : Desa Aman
Panjang : ......
Lebar : ........

Gambar Pakai Kamera Maps

supaya terambil dengan titik
koordinatnya
A. Verifikasi Tahap I (Kelengkapan Dokumen dan Kesesuaian Data
Sekunder)
Sanitasi
Umum Pamsimas Sanimas LPK TPS-3R PISEW
No
(MCK)

1 Surat usulan/ Surat minat √

Surat kesediaan menerima aset,
dan surat kesediaan
2 menganggarkan biaya √
operasional, pemeliharaan dan
perawatan aset
Menyediakan kontribusi minimal
3
10% √
Surat Kesanggupan Menerima
Hibah Aset Serta Memanfaatkan
4 dan Memelihara Infrastruktur
Terbangun Kegiatan PISEW dari √
2 Kepala Desa yang diusulkan
Surat ketersediaan lahan
dengan ketentuan:
• Luas lahan minimal 200 m2
untuk TPS 3R
• Luas lahan minimal 60 m2
untuk pembangunan baru
sanitasi LPK
5 • Surat izin pakai untuk Lahan
Milik Negara (HGU BUMN)
• Surat BKAD untuk lahan
milik Pemda
• Surat keterangan
kepemilikan desa untuk lahan
milik desa
• Surat legalitas untuk hibah
dari masyarakat
Memiliki proposal kegiatan yang
berisi gambaran kawasan yang
akan dibangun kebutuhan
6
infrastruktur prioritas yang telah
disepakati oleh 2 desa, kesiapan
lahan, Gambar rencana (DED)
7 Izin penggunaan sumber air baku
Termasuk desa tertinggal &
berkembang berdasarkan Status
8
Kemajuan dan Kemandirian
√
Desa Kemendes
Status desa-desa yang diusulkan
merupakan desa definitif dan
tercantum dalam basis data
Badan Pusat Statistik (BPS) yang
9 ditetapkan dalam Peraturan √
Badan Pusat Statistik tentang
kode dan nama wilayah kerja
statistik setiap tahunnya
Memiliki NSP/ izin operasional LPK
yang masih berlaku dan
10
teregistrasi dala Sistem
Informasi Kementerian Agama
11 Memiliki angka stunting tinggi
Desa/Kelurahan dengan mayoritas
12
keluarga menggunakan fasilitas
BAB bukan jamban berdasarkan
data PODES 2021
Lokasi kegiatan PISEW berada di
1 (satu) kawasan perdesaan dalam
13 satu Kecamatan yang masuk √
dalam wilayah administratif
pemerintah Kabupaten
Dalam 1 (satu) kecamatan
hanya dilakukan 1 (satu) kegiatan
14
PISEW
√
dalam 1 (satu) tahun anggaran
Status Desa Definitif & tercantum
15
dalam BPS
√
Kawasan tingkat kepadatan
16 penduduk minimal 25-150
Jiwa/Ha
Minimal jumlah siswa terdaftar
dan bermukim sebanyak 30
17
orang untuk masing-masing
gender
Tingkat kerawanan sampah tinggi
18
sesuai dengan Dokumen SSK
Belum pernah menerima program
19
penyediaan air minum
20 Sudah menyatakan ODF

Catatan :
1. masing-masing Desa Penerima bantuan PISEW dan lainnya agar melengkapi data sesuai dengan
ceklis di kolom
2. melengkapi Struktur Kepengurusan KKAD, dengan melampirkan SK Pengurus dan foto copy KTP
Pengurus (Ketua dan Bendahara)
3. melampirkan Berita Acara Persetujuan program yang diusulkan, NPWP, Rekening
4. foto lokasi kegiatan pembangunan (sesuai titik koordinat)

CATATAN PENTING :
1. Draft ini hanya contoh untuk mempermudah pembuatan Propsal Program IBM pada Kegiatan
PISEW.
2. Silahkan Disesuaikan dengan Tempat, waktu dan Situasi dan kondisi setempat.
3. Alokasi Dana untuk Program PISEW sebesar Rp. 500.000.000.- RAB SILAHKAN menyesuikan.
4. Pembentukan Kelompok Masyarakat pengelola Program di bentuk, kalau yang sdh ada lampirkan
Sknya ( Seperti Contoh).
5. Setelah Proposal Disetujui, silahkan buatkan Rekening Kelompok (bagi yang belum buat)
6. Hardcopy Buat 2 Rangkap, Softcopy simpan di flash

Hal – hal lain : Silahkan di koordinasikan – Terima kasih