FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama Penderita : Manfarisyah Hanafiah

Nama KK : Taleb Ibrahim
Alamat : Dusun teungoh

Kelurahan/Desa : Lipah Rayeuk

Kecamatan : Jeumpa

Hasil Pemeriksaan

No Nama KK Nama Penderita Petekie/ tanda Tanda

Uji RDT Jentik (
Demam *) perdarahan Renjatan/ RDT NS1
Tournikuet IgM/IgG +/-)
lain syok

1 M.Taleb Ibrahim -
2 Saiful Basri R -
3 Safrizal -
4 Latifah Ahmad +
5 M. Nadir A Bakar +
6 Rusli A.Taleb -
7 Nurdin Hasan -
8 Sakdah -
9 Husni -
10 Darwati Yusuf -
11 Kamaliah Hamzah -
12 Dailami Yahya -
13 Jafar Ismail -
14 Askal Askia -
15 Saifanur -
16 Alfian M.Nur -
17 Muhammad Nadar -
18
19
20
21
22
23
24
25
26

*) Termasuk yang menderita panas ± 1 minggu yang lalu

Hasil PE : (Positif ** / Negatif

Kesimpulan : Ya Tidak

- Perlu pengasapan (fogging) □ □

- Larvasidasi □ □
- PSN 3 M Plus □ □
- Penyuluhan □ □
**) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik

Tanggal 09 Juni 2023

Petugas Pelaksana PE

(Halimatussakdiah, SKM)
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :

Kelurahan/Desa :
Kecamatan :

Hasil Pemeriksaan

No Nama KK Nama Penderita Petekie/ tanda Tanda

Uji RDT Jentik (
Demam *) perdarahan Renjatan/ RDT NS1
Tournikuet IgM/IgG +/-)
lain syok

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

*) Termasuk yang menderita panas ± 1 minggu yang lalu

Hasil PE : (Positif ** / Negatif

Kesimpulan : Ya Tidak

- Perlu pengasapan (fogging) □ □

- Larvasidasi □ □
- PSN 3 M Plus □ □
- Penyuluhan □ □
**) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik

Tanggal.................2023
mengetahui
kepala UPTD Puskesmas Jeumpa Petugas Pelaksana PE

dr. Asmaul Husna (Halimatussakdiah, SKM)