Nomor : ________________________

Lampiran : 1 bendel
Hal : Perpanjangan Izin Pendirian
Satuan PAUD/PNF *)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan,
Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Bantul

di–
Bantul

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pendiri :
Alamat (sesuai KTP) :

No. Telepon Pendiri :

Nama Satuan Pendidikan :
Alamat Satuan Pendidikan :

No. Telepon Satuan Pendidikan :

Bentuk Satuan Pendidikan :
NPSN :

Mengajukan permohonan perpanjangan izin pendirian dengan dokumen

yang dipersyaratkan terlampir.

Demikian permohonan perpanjangan izin pendirian ini saya buat dengan

sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/informasi
serta lampirannya tidak benar, maka saya menyatakan bersedia dibatalkan iziin
yang saya miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Atas dikabulkannya permohonan ini, saya haturkan terima kasih.

_________, ___________________
Hormat saya,

*) coret salah satu