KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PAGUYUBAN KELUARGA PEDULI

GANGGUAN JIWA
PUSKESMAS KALIWIRO
TAHUN 2022

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWIRO
Jalan Selomanik No.02 Kaliwiro Telp. Telp.088229758069
Email: pkmxwiro@gmail.com
KALIWIRO
 No. Dokumen KA/UKM/JW/01/2022
No. Revisi 03
Tgl. Terbit 02 Januari 2022
Halaman 1/4

KERANGKA ACUAN
PAGUYUBAN KELUARGA PEDULI GANGGUAN JIWA
PUSKESMAS KALIWIRO
TAHUN 2022

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWIRO
Jalan Selomanik No.02 Kaliwiro Telp. Telp.088229758069
Email: pkmxwiro@gmail.com
KALIWIRO
I. PENDAHULUAN
Masalah kesehatan jiwa merupakan masalah yang sangat penting untuk
mendapatkan perhatian yang optimal dari berbagai pihak, Sekilas memang
masalah kesehatan jiwa tidak menyebabkan kematian secara langsung, tapi
masalah kesehatan jiwa akan menyebabkan penderitaan yang berkepanjangan
baik bagi individu, keluarga, masyarakat dan Negara karena penderitanya
menjadi tidak produktif dan bergantung pada orang lain. Berdasarkan hasil
Riskesdas tahun 2013 bahwa 1 dari 7 ODGJ pernah mengalami pemasungan
yang dilakukan oleh keluarga inti sebagai upaya perlindungan dari perilaku
tindak kekerasan yang berpotensi dilakukan oleh ODGJ. Hal ini sangat
memprihatinkan karena gejala tersebut sebagian besar dapat diatasi dengan
tata laksana yang adekuat. Gangguan jiwa yang tidak tertatalaksana dengan
baik mengakibatkan gejala semakin sulit diatasi dan akan semakin memberatkan
beban keluarga.

II. LATAR BELAKANG

Di wilayah kerja Puskesmas Kaliwiro terdapat 103 penderita gangguan
jiwa, dan baru …. orang yang mendapat pengobatan, Dari 21 Desa di wilayah
kerja Puskesmas Kaliwiro, angka ODGJ tertinggi adalah Desa Selomanik
dengan jumlah penderita sebanyak….orang, dan baru …orang yang mendapat
pengobatan/ perawatan rutin. hal ini disebabkan antara lain karena pengetahuan
dan kesadaran keluarga tentang kesehatan jiwa masih sangat kurang. Masih
ada alasan pembiayaan dan alasan kesulitan membawa penderita ke fasilitas
rujukan atau keluarga merasa bosan dengan rutinitas pengambilan dan
pemberian obat kepada penderita dan masih terdapat beberapa mitos bahwa
gangguan jiwa adalah gangguan jin atau mahkluk halus yang harus diobati oleh
paranormal, sehingga keluarga enggan untuk membawa berobat ke fasilitas
pelayanan kesehatan.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Tercapainya Desa sehat jiwa di wilayah kerja Puskesmas kaliwiro

B. Tujuan Khusus
1. Terbentuknya paguyuban keluarga peduli gangguan jiwa di 4 Desa di
wilayah Puskesmas Kaliwiro Tahun 2022 yang dapat memelihara
 kesehatan dan merawat anggota keluarganya yang menderita
gangguan jiwa.
2. Penderita gangguan jiwa di 4 Desa tersebut mendapat pelayanan
sesuai standar
3. Tidak ada kasus pemasungan ODGJ di wilayah Puskesmas kaliwiro

IV. TATA NILAI

TATA NILAI PUSKESMAS
H : Handal, memberikan pelayanan terbaik oleh tenaga profesional

A : Akuntable, dapat dipertanggungjawabkan

T : Tegas,berani mengambil keputusan sesuai tanggungjawab yang

diberikan

I : Informatif, mampu memberikan informasi sesuai kewenangannya

K : Kreatif, selalu berusaha membuat inovasi untuk meningkatkan mutu

pelayanan

U : Unggul, terbaik dalam memberikan pelayanan

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Rincian Kegiatan

- Membuat jadwal pertemuan keluarga penderita

gangguan jiwa bersama pihak desa
- Membuat undangan pertemuan untuk keluarga
Persiapan
penderita gangguan jiwa
- Menyiapkan materi dan media yang akan
digunakan
- Menyiapkan bahan/ format laporan kegiatan
Pelaksanaan pertemuan - Pembukaan pertemuan oleh perwakilan Desa
- Penyampaian materi tentang kesehatan jiwa
oleh koordinator kesehatan jiwa
- Membentuk kepengurusan paguyuban
keluarga peduli gangguan jiwa
- Membuat rencana kegiatan
- Membuat jadwal kegiatan
 - Membuat rencana monitoring dan evaluasi
- Menyepakati bentuk dan tanggal laporan
kegiatan
Pelaporan - Ketua paguyuban keluarga peduli gangguan
jiwa membuat laporan kegiatan kepada
koordinator kesehatan jiwa setiap 3 bulan
sekali.
- Koordinator kesehatan jiwa membuat laporan
kegiatan dan melaporkan kepada PJ UKM
pengembangan dan kepada Kepala
Puskesmas.
Monitoring dan evaluasi - Koordinator kesehatan jiwa melakukan
monitoring dan evaluasi kegiatan setiap 3
bulan dan melaporkan hasil evaluasi kepada
PJ UKM pengembangan dan Kepala
Puskesmas.
Tindak Lanjut - Koordinator kesehatan jiwa membuat tindak
lanjut dari hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan dan membuat laporan tindak lanjut.
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
No Rincian Kegiatan Sasaran Cara Peran Linprog Peran Lintas Ket
Melaksanakan Terkait Sektor
Kegiatan

1. Persiapan :

- Membuat jadwal Kades, perangkat Koordinator PJ UKM Kades, perangkat

pertemuan keluarga desa, Kader kesehatan jiwa mendampingi desa, kader
penderita gangguan membuat jadwal kegiatan koordinasi melakukan
jiwa bersama pihak pertemuan dengan jadwal pertemuan pertemuan
berkoordinasi
desa koordinasi jadwal
dengan pihak desa
pertemuan

- Membuat undangan Kades, tokoh Koordinator Bagian TU

pertemuan untuk masyarakat, kader, kesehatan jiwa membuat surat
keluarga penderita keluarga penderita membuat undangan undangan
gangguan jiwa ODGJ pertemuan dan pertemuan
menginformasikan
jadwal kepada pihak
Desa.

- Menyiapkan materi dan Koordinator Koordinator Koordinator promkes

media yang akan kesehatan jiwa kesehatan jiwa membantu membuat
digunakan, menyiapkan menyiapkan materi design materi
bahan/ format laporan dan media untuk pembinaan dan
pembinaan dan menyiapkan media
kegiatan
membuat format
laporan
2. Pelaksanaan:

- Pembukaan pertemuan Sambutan

oleh perwakilan Desa Kades/perangkat
Desa

- Penyampaian materi Keluarga penderita Koordinator Koordinator Perangkat desa Metode :

tentang kesehatan jiwa ODGJ , kader, kesehatan jiwa Promkes menyiapkan Ceramah, Tanya
oleh koordinator tokoh masyarakat menyampaikan membantu sarana jawab
kesehatan jiwa materi menyiapkan media Media:
Laptop,
LCD

- Membentuk Keluarga penderita Diskusi Perangkat desa

kepengurusan ODGJ , perangkat membentuk membantu dalam
paguyuban keluarga desa, kader, tokoh pengurus menunjuk
peduli gangguan jiwa masyarakat paguyuban pengurus
keluarga peduli
gangguan jiwa
- Membuat rencana Keluarga penderita Koordinator Perangkat desa,
kegiatan ODGJ , perangkat kesehatan jiwa dan kader, tomas,
desa, kader, tokoh peserta pertemuan berdiskusi untuk
masyarakat membuat rencana membuat rencana
kegiatan kegiatan

Keluarga penderita Koordinator Perangkat desa,

- Membuat jadwal ODGJ , perangkat kesehatan jiwa dan kader, tomas,
kegiatan desa, kader, tokoh peserta pertemuan membantu untuk
masyarakat membuat jadwal membuat jadwal
 kegiatan kegiatan

- Membuat rencana Keluarga penderita Koordinator Perangkat desa,

monitoring dan evaluasi ODGJ , perangkat kesehatan jiwa dan kader, tomas,
desa, kader, tokoh peserta pertemuan membantu untuk
masyarakat membuat rencana membuat rencana
monev kegiatan monev kegiatan

- Menyepakati bentuk Pengurus terpilih Pengurus Kades menyetujui

dan tanggal laporan menyepakati bentuk dan tanggal
kegiatan tenggal dan bentuk pelaporan
laporan kegiatan

- Ketua paguyuban Pengurus Ketua paguyuban

keluarga peduli paguyuban keluarga peduli
gangguan jiwa gangguan jiwa
membuat laporan membuat laporan
kegiatan kepada kegiatan kepada
koordinator kesehatan koordinator
jiwa kesehatan jiwa
setiap 3 bulan
sekali
3. Pelaporan :

Koordinator kesehatan Koordinator Koordinator PJ UKM memonitor

jiwa membuat laporan kesehatan jiwa kesehatan jiwa laporan kegiatan
kegiatan dan melaporkan membuat laporan
kepada PJ UKM kegiatan dan
pengembangan dan kepada melaporkan
Kepala Puskesmas. kepada PJ UKM
 pengembangan
dan kepada Kepala
Puskesmas.

4. Monitoring dan evaluasi:

Koordinator kesehatan jiwa Koordinator Koordinator PJ UKM memonitor

melakukan monitoring dan kesehatan jiwa kesehatan jiwa hasil monev
evaluasi kegiatan setiap 3 melakukan
bulan dan melaporkan monitoring dan
hasil evaluasi kepada PJ evaluasi kegiatan
UKM pengembangan dan setiap 3 bulan dan
Kepala Puskesmas melaporkan hasil
evaluasi kepada PJ
UKM
pengembangan
dan Kepala
Puskesmas

5. Tindak lanjut:

Koordinator kesehatan jiwa Koordinator Koordinator PJ UKM

membuat tindak lanjut dari kesehatan jiwa kesehatan jiwa mengevaluasi hasil
hasil monitoring dan membuat tindak tindak lanjut
evaluasi kegiatan dan lanjut dari hasil kegiatan
membuat laporan tindak monitoring dan
lanjut. evaluasi kegiatan
dan membuat
laporan tindak
lanjut.
VII. SASARAN KEGIATAN
Keluarga penderita gangguan jiwa di 4 Desa di wilayah kerja Puskesmas Kaliwiro, yaitu Desa…..,…..,….dan desa……sebanyak…..orang

VIII. PEMBIAYAAN
Kegiatan ini dibiayai dari anggaran BOK Puskesmas Tahun 2022 sebesar ……….rupiah dengan rincian sebagai berikut:
a. Makan minum :…
b. Transport petugas:…..

IX. JADWAL KEGIATAN

Kegiatan Tahun 2022

Januari Februari Maret April Mei Juni
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Persiapan
Pelaksanaan
pertemuan
Pelaporan
Evaluasi
Tindak
Lanjut
 Kegiatan Tahun 2022
Juli Agustus September Oktober November Desember
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Persiapan
Pelaksanaan
pertemuan
Pelaporan
Evaluasi
Tindak
Lanjut

X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh tim paguyuban keluarga peduli gangguan jiwa bersama dengan koordinator kesehatan jiwa
setiap 3 bulan dan dilaporkan kepada PJ UKM pengembangan dan Kepala Puskesmas.

XI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Dilakukan pencatatan kegiatan dan laporan oleh tim paguyuban keluarga peduli gangguan jiwa dan koordinator kesehatan jiwa dan
dilaporakan setiap 3 bulan kepada PJ UKM pengembangan da kepala Puskesmas.
2. Dilakukan pencatatan dan laporan monitoring dan evaluasi setiap 3 bulan sekali
3. Dilakukan identifikasi masalah hasil monitoring
 4. Dilakukan analisis penyebab masalah dan hambatan kegiatan
5. Dilakukan Rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut terhadap masalah dan hambatan

Kaliwiro,

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kaliwiro Penanggungjawab UKM Koordinator

Kabupaten Wonosobo

dr. Petrus Winarto, M.Si

NIP. 196209291989031005

Lampiran 1.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWIRO
Jl. Selomanik No.02 Kaliwiro Telp.088229758069
Email: pkmxwiro@gmail.com
KALIWIRO 56364

HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN

PELAYANAN :

TANGGAL :

N KEGIATAN WAKTU TEMPAT SASARAN

O
Rencana Riil Kesenjangan Rencana Riil Kesenjangan Target Capaian Kesenjangan

NO KEGIATAN METODE SESUAI KAK/SOP CAPAIAN KEGIATAN

 Rencana Riil Kesenjangan Sesuai Tidak sesuai Target Capaian Kesenjangan

Masalah/ hambatan lain:……………………………………………………………

Kaliwiro,

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kaliwiro Penanggungjawab UKM Koordinator

Kabupaten Wonosobo

dr. Petrus Winarto, M.Si

NIP. 196209291989031005

Lampiran 2. Analisa masalah, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWIRO
Jl. Selomanik No.02 Kaliwiro Telp.088229758069
Email: pkmxwiro@gmail.com 56364
KALIWIRO

1. ANALISA PENYEBAB MASALAH

NO PELAYANAN KEGIATAN MASALAH PENYEBAB MASALAH

MANUSIA BIAYA METODE BAHAN, LINGKUNGAN

ALAT,FASILITAS,SARANA

MANUSIA METODE
 MASALAH

BAHAN, ALAT,SARANA DANA LINGKUNGAN

RENCANA TINDAK LANJUT

NO PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

HARI/TGL KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA CARA MELAKUKAN

KEGIATAN

2. TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

HARI/TGL KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA KETERANGAN

3. EVALUASI TINDAK LANJUT

NO TINDAK LANJUT HASIL MONITORING DAN EVALUASI KETERANGAN

Kaliwiro,

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kaliwiro Penanggungjawab UKM Koordinator Pelayanan

Kabupaten Wonosobo
UKM Pengembangan Kesehatan Jiwa

dr. Petrus Winarto, M.Si

NIP. 196209291989031005