F0rmat Pengkajian KMB
F0rmat Pengkajian KMB
Daftar Pustaka
Berisi daftar rujukan yang digunakan pada penyusunan laporan pendahuluan.
Rujukan berupa buku atau artike/jurnal on line. Blog seperti blogspot, wordpress, atau blog
pribadi lainnya yang tidak dapat dipertanggungjawabkan isinya tidak dapat digunakan sebagai
rujukan.
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II
a. Pleura visceral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yang langsung
membungkus paru.
b. Pleura parietal, yaitu selaput yang melapisi rongga dada luar… dan seterusnya
3. Etiologi
Efusi pleura memiliki banyak penyebab yaitu : hambatan resorbsi cairan dari rongga
pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor
mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.
Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus),
bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor
dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. ….
dan seterusnya.
4. Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura.
Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis
sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid
menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas
kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis
akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru
(Alsagaf, 1995)……. dan seterusnya
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang mungkin muncul pada klien dengan efusi pleura menurut
Smeltzer & Bare (2002) adalah
a. Tidak enak badan
b. Demam
c. Nafas pendek
d. Takipnea….. dan seterusnya
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut
kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan
melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediastinum.
b. CT scan dada, untuk melihat dengan jelas keadaan paru-paru dan cairan serta bisa
menunjukkan adanya pneumoni, abses paru atau tumor….. dan seterusnya
7. Penatalaksanaan Medis
Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah
penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu.
Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif,
pneumonia, sirosis). Berikut beberapa penatalaksanaan untuk klien dengan efusi pleura
yaitu:
a. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna
keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.
b. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau
minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit,
dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan
selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau
pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru…. dan seterusnya
8. Komplikasi
a. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan
terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini
disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan
mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan
pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran
pleura tersebut.
b. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh
penekanan akibat efusi pleura…. dan seterusnya
b. Pemeriksaan Fisik
Lemah, kesadaran kompos metis, BB menurun, perkusi dullness, sesak nafas, fremitus
vokal menurun, retraksi salah satu sisi dinding dada
c. Data penunjang
Pemeriksaan laboratorium, foto rongsen, terapi pengobatan.
2. Diagnosis Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri, ansietas, posisi tubuh,
kelelahan dan hiperventilasi… dan seterusnya
3. Rencana Tindakan Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura
Tujuan : gangguan pertukaran gas tidak terjadi
Kriteria : Bunyi napas jelas, AGD dalam batas normal, frekuensi napas 12-24/menit,
frekuensi nadi 60-100x/menit, tdk ada batuk, meningkatnya volume respirasi
pada spirometer insentif.
Rencana Tindakan Keperawatan:
1) Kaji dipsnea, bunyi nafas, ekspansi thoraks dan kelemahan
Rasional : TB paru mengakibatkan efek luas pada paru dari bagian kecil sampai
inflamasi difus yang luas, efusi pleura.
2) Evaluasi perubahan tingkat perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis, dan
perubahan warna kulit, membran mukosa dan kuku.
Rasional : akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat
mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh….. dan seterusnya
Daftar Pustaka
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. J. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep
Proses & Praktik (Terjemahan Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice oleh
Esti Wahyuningsih, Devi Yulianti, Yuyun Yuningsih, Ana Lusyana). Jakarta: EGC.
CRNBC. (2007). Nursing Documentation. Retrieved from College of Registered Nurses of British
Columbia (CRNBC): www.crnbc.ca
A. Pengkajian
Tanggal Masuk RS : Jam Masuk RS :
Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian :
No Rekam Medis : Diagnosa Medis :
1. Identitas
a. Identitas Klien
Inisial :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Identitas Penanggung Jawab
Inisial :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dg Klien :
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
3) Genogram 3 generasi:
Keterangan:
4) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan (Apa yang biasa dilakukan klien saat
sakit: diet, latihan dan olah raga, pengobatan, terapi pada pelayanan kesehatan atau
mengatasi dengan membeli obat dari warung)
Nafsu Makan :
Porsi makan :
Jenis minuman :
Jumlah cairan yang diminum :
Makanan pantangan :
2) Perubahan : ada tidak Jika ada, jelaskan:
c. Pola Eliminasi
1) Eliminasi Uri
Kebiasaan
Frekuensi :
Jumlah :
Warna :
Bau :
Nyeri :
Nocturia :
Kemampuan mengontrol BAK :
Keluhan lain :
Perubahan : ada tidak, Jika ada, jelaskan:
2) Eliminasi Alvi
Kebiasaan
Frekuensi :
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Nyeri :
Kemampuan mengontrol BAB :
Keluhan lain :
Perubahan : ada tidak, Jika ada, jelaskan:
d. Pola Aktivitas-Latihan
1) Kebiasaan
a) Jenis aktivitas yang dilakukan sehari-hari
b) Olahraga
Jenis olahraga :
Frekuensi :
Durasi :
Intensitas :
c) Jenis aktivitas rekreasi yang dilakukan (berwisata, membaca, menonton, dll)
e) Personal Hygiene
Mandi : ……….. kali sehari, pakai sabun / tidak
Sikat gigi : ……….. kali sehari, pakai pasti gigi / tidak
Mencuci rambut : ……….. kali sehari, pakai sampo / tidak
Gati pakain dalam : ……….. kali sehari, tiap kali madi / basah / kotor
Kuku tangan dan kaki : Pendek / panjang, bersih / kotor
2) Perubahan : ada tidak, Jika ada, jelaskan:
f. Pola Persepsi-Kognitif
1) Kebiasaan
a) Gambaran tentang indera khusus:
Penglihat :
Pendengar :
Perasa :
Peraba :
Pencium :
b) Apakah klien menggunakan alat bantu? (kacamata, alat bantu dengan, dsb)
Ya Tidak Jika ya, jelaskan:
c) Kemampuan mengambil keputusan
2) Gambaran diri (segala sesuatu yang berhubungan dengan tubuh, yang disukai atau
tidak disukai)
5) Ideal diri (keinginan dan cita-cita, ekspresi klien terhadap penyakitnya, persepsi klien
terhadap penyakitnya)
h. Pola Hubungan-peran
2) Perubahan :
a) Stressor yang dialami baru-baru ini: ada tidak, Jika ada, jelaskan:
k. Pola Keyakinan-Nilai
1) Latar belakang budaya/etnis:
2) Status ekonomi atau perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya
atau etnik (misal: pantang makan daging, tidak menerima donor dari etnis lain, dll)
3) Apa yang penting bagi klien dan keluarga? (Misal: kehidupan setelah kematian)
4) Pentingnya agama/spiritualitas bagi klien dan keluarga (Misal: klien merasa tertekan
jika harus melanggar aturan dalam agamanya walaupun dikarenakan pengobatan)
I. Olfaktorius :
II. Optikus :
III. Okulomotorius :
IV. Troklearis :
V. Trigeminus :
VI. Abdusens :
VII. Fasialis :
VIII. Vestibulokoklearis :
IX. Glosofaringeal :
X. Vagus :
XI. Aksesorius :
XII. Hipoglosus :
8) Sensori : ada gangguan / tidak, jika ada, jelaskan:
Penglihatan :
Pendengaran :
Penciuman :
Pengecapan :
Perabaan :
9) Motorik
Tes romberg :
10) Refleks
Refleks Fisiologis
a. Biseps :
b. Triceps :
c. Patella :
d. Plantar :
Refleks patologis
a. Babinsky :
b. Lainnya :
d. Sistem Perkemihan (B.4 : Bladder)
1) Keluhan :
2) Inspeksi
Distensi kandung kemih : Ya Tidak
3) Palpasi
Distensi kandung kemih : Ya Tidak
Nyeri tekan : Ya Tidak
4) Balance Cairan
Intake cairan sehari : …………………… cc
Output cairan sehari : ………………... cc
Balance cairan : …………………. cc
e. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
1) Keluhan :
2) Inspeksi
Bibir :
Gusi :
Gigi :
Lidah :
Tonsil :
Abdomen :
3) Auskultasi
Bising usus :
4) Palpasi
Nyeri tekan :
Massa :
Pembesaran organ :
5) Perkusi :
f. Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
1) Keluhan :
2) Inspeksi
Pergerakan sendi : bebas / terbatas, jika terbatas, sebutkan alasannya:
Kekuatan otot :
Edema ekstremitas :
3) Palpasi
Kelainan kelenjar tyroid : ada tidak
Kelainan testis : ada tidak
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan :
b. Perawatan
B. Klasifikasi Data
Data Subyektif :
Data Obyektif :
C. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
Diagnosis
N Tujuan dan Intervensi
Keperawata Rasional Implementasi Evaluasi
o Kriteria Hasil Keperawatan
n
Jam: Jam:
S:
O:
A:
P:
F. Catatan Perkembangan
Inisial klien : Ruang Rawat :
Umur : Diagnosis Medis :
Nomor RM :
A. Pengkajian
Tanggal dan Waktu Masuk RS dan Pengkajian, Diagnosis medis, nomor rekam medis
Tuliskan sesuai permintaan format.
1. Identitas
Tuliskan inisial nama klien dan data demografi lain sesuai permintaan format.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama
Tuliskan satu keluhan yang paling mengganggu klien dalam bentuk data subyektif.
Misal: Klien mengeluh sesak napas.
2) Riwayat keluhan utama
Tuliskan hal-hal berikut dalam bentuk data subyektif:
(a) Kapan keluhan mulai muncul/pertama kali dirasakan
(b) Apa pencetus munculnya keluhan
(c) Apa yang sudah dilakukan klien untuk mengurangi keluhan
Contoh:
Klien mengatakan sesak napas dirasakan mulai dua malam sebelum masuk RS. Klien
mengatakan bahwa sebelum sesak napas muncul klien menderita batuk berdahak
selama satu minggu. Klien mengatakan sudah berusaha mengurangi sesak napasnya
dengan minum obat asma, namun keluhannya tidak berkurang sehingga pada
tanggal 17 Agustus 2017 klien datang berobat ke RS.
3) Karakteristik keluhan utama (PQRST)
Bagian ini hanya diisi jika keluhan utama klien adalah nyeri. Hasil dituliskan dalam
bentuk data subyektif
P (Provocative) : Tuliskan apa pencetus nyeri
Q (Quality) : Tuliskan kualitas nyeri (jenis nyeri: seperti tertusuk-tusuk,
terbakar, tertekan benda keras, teriris, dsb)
R (Regio) : Tuliskan lokasi terjadinya nyeri secara spesifik (misal: abdomen
regio epigastrik)
S (Scale) : Tuliskan skala nyeri
T (Time) : Tuliskan waktu terjadinya nyeri, apakah terus-menerus atau
hilang timbul, berapa lama intervalnya.
Contoh:
P : Klien mengatakan nyerinya muncul jika perutnya mendapatkan tekanan
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk pisau
R : Klien mengatakan nyeri dirasakan di perut kuadran kanan bawah
S : Klien mengatakan skala nyeri 7 (jika yang menilai skala adalah klien)
T : Klien mengatakan nyerinya hilang timbul dengan interval 3-5 menit.
4) Keadaan yang memperberat dan memperingan keluhan utama
Tuliskan keadaan yang memperberat dan memperingan keluhan dalam bentuk data
subyektif.
Contoh:
Klien mengatakan nyerinya bertambah jika klien berada dalam posisi duduk atau
perut bawahnya tertekan. Klien mengatakan nyerinya berkurang jika klien menarik
napas panjang dan meluruskan kaki.
3. Pola Fungsional
Tuliskan data-data sesuai dengan permintaan format. Data riwayat dituliskan dalam bentuk
data subyektif.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernapasan
1) Keluhan
Tuliskan keluhan klien sistem pernapasan dalam data subyektif (Batuk, Sesak, Nyeri
waktu bernapas)
2) Inspeksi
a) Bentuk dada
(1) Normal: Perbandingan antara diameter anteroposterior (jarak dari dada ke
punggung) dan diameter lateral (lebar dada) adalah 1:2
(2) Barel chest: Bentuk dada pada klien emfisema yang ditandai dengan
peningkatan diameter anterior posterior
(3) Funnel chest (pectus excavatum): Dada menjorok kedalam pada bagian
bawah sternum pada klien
(4) Pigeon chest (pectus carinatum): Dada tampak menyerupai dada burung
yang dapat disebabkan oleh ricketsia, yang ditandai oleh ada depresi dua
bagian yaitu bagian bawah serta sternum yang menonjol.
b) Jenis pernapasan
(1) Abdomen: Pernapasan perut (normal)
(2) Thorakal: Pernapasan dada (normal)
(3) Paradoxal: Pernafasan dimana dinding paru-paru bergerak berlawan arah
dari keadaan normal.
(4) Cheyne stokes: Siklus pernafasan yang amplitudonya mula-mula naik
kemudian menurun dan berhenti, lalu pernafasan dimulai lagi dari siklus
baru.
(5) Biot: Pernafasan dengan irama yang mirip dengan cheyne stokes, akan tetapi
amplitudonya tidak teratur.
(6) Kusmaul: Pola pernafasan cepat dan dangkal yang dapat ditemukan pada
orang dalam keadaan asidosis metabolik
(7) Dyspnea: Sesak napas
(8) Bradipnea: Frekuensi pernapasan di bawah normal, kurang dari 10x/menit.
(9) Takipnea: Frekuensi pernapasan di atas normal, lebih dari 14x/menit.
(10)Orthopneu: distress pernapasan yang terjadi saat berbaring terlentang,
sehingga perlu segera duduk tegak, merupakan gejala khas untuk gagal
jantung kiri. ada juga beberapa penyakit lain yang mempunyai keluhan
serupa, misalnya penyakit obstruksi saluran napas, paralisis diafragma
bilateral, dan penyakit perikardial
(11)Apneu: Henti napas
c) Frekuensi pernapasan : normal 10-14 kali/menit
d) Irama pernapasan : teratur/tidak teratur
e) Pengembangan dada : Simetris kanan dan kiri/ dada kanan dan kiri tidak
simetris/ dada kanan terlambat/ dada kiri terlambat
f) Lainnya : sianosis pada bibir/sianosis pada ujung jari/tremor
3) Palpasi
Kelainan / benjolan : Ada / tidak
Nyeri tekan : ada / tidak ( jika ada kemungkinan fraktur iga atau lainnya)
Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan/penurunan/peningkatan
4) Perkusi
Sonor (normal), Hipersonor (empisema), Pekak (tumor, efusi pleura, empiema)
5) Auskultasi
Bunyi napas normal
a) Vesikuler: Terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
b) Bronchovesikuler: Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang
sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah
thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Bronchial: Suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut.
Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara
kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal
notch.
c) Konjungtiva
(1) Pinguekula adalah bercak putih kekuningan, terdiri atas jaringan ikat,
berjalan pada kedua sisi kornea. Biasanya akibat hiperlipidemia.
(2) Flikten adalah nodul kecil, banyak satu atau lebih, warna abu-abu agak
kuning, pada beberapa bagian konjungtiva dan kornea.
(3) Bercak Bitot adalah bercak segitiga pada kedua sisi kornea, warna pucat
keabu-abuan, berisi epitel yang kasar dan kering kadang-kadang juga
mikroorganisme. Didapatkan pada avitaminosis A.
(4) Radang biasanya ditandai dengan adanya warna merah, mengeluarkan air
mata dan kadang-kadang secret mukopurulen.
(5) Anemia adalah warna pucat, kadang-kadang amat pucat pada anemia berat.
d) Sklera mata : tidak icterus/Icterus /perdarahan
e) Tekanan Vena Jugularis : Terdapat peningkatan/ tidak
(Tekanan Vena Jugularis adalah gambaran tekanan pada atrium dekstra dan
tekanan diastolic pada ventrikel dekstra, pulsasinya dapat menyatakan
abnormalitas konduksi dan fungsi katup trikuspidalis)
f) Oedema : Ada/tidak
g) Capilarry refill time (CRT): normalnya <2 detik
4) Palpasi
Tuliskan hasil palpasi ictus cordis:
a) Letak: pada orang dewasa normal IC ada pada ICS V di sebelah medial linea
midklavikularis sinistra. Jika bergeser, kemungkinan terjadi kardiomegali.
b) Kekuatan: jika tidak kuat, kemungkinan jantung terkompensasi; jika kuat angkat,
kemungkinan gizi kurang atau kardiomegali
5) Perkusi
Pekak pada daerah jantung/melebar/menyempit
Batas-Batas Jantung : Atas : ICS II
d) Somnolen yaitu kondisi seseorang yang mengantuk namun masih dapat sadar
bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti akan tertidur kembali.
e) Sopor, yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak
terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
f) Semi-coma yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons
terhadap pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama sekali, respons terhadap
rangsang nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik.
g) Coma, yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, memberikan respons
terhadap pertanyaan, tidak ada gerakan, dan tidak ada respons terhadap
rangsang nyeri.
3) GCS (Glasgow’s Coma Scale)
GCS dihitung dengan menggunakan penghitungan skor seperti dalam tabel. Hasil
penilaian dijumlahkan. Normalnya, GCS 15
(4) Refleks pupil terhadap cahaya diperiksa dengan meminta pasien melihat
obyek yang jauh, kemudian diberi rangsangan cahaya.
5) Kaku kuduk
Diisi sesuai format, ada atau tidak.
6) kelumpuhan
Diisi sesuai format, ada atau tidak. Jika ada, tuliskan bagian tubuh yang mengalami
kelumpuhan.
7) Pemeriksaan 12 Syaraf Kranial
a) I (Olfaktorius)
Normalnya klien tidak mengalami gangguan pada fungsi penghidu.
b) II (Optikus)
Normalnya kemampuan penglihatan klien 20/20 atau tidak ada gangguan pada
fungsi penglihatan.
c) III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abdusens)
Normalnya tidak ada gangguan pada respon pupil terhadap cahaya, gerakan otot
bola mata.
d) V (Trigeminus)
Normalnya refleks kornea positif, tidak terdapat gangguan sensori dan motorik
wajah.
e) VII (Fasialis)
Normalnya tidak ada gangguan pada fungsi sensorik lidah bagian anterior,
kontrol ekspresi wajah, lakrimasi, dan salivasi.
f) VIII (Vestibulokoklearis)
Normalnya tidak ada gangguan fungsi pendengaran dan keseimbangan
g) IX (Glosofaringeal)
Normalnya tidak ada gangguan pada fungsi sensori lidah posterior
h) X (Vagus)
Normalnya tidak ada gangguan pergerakan ovula dan refleks menelan
i) XI (Aksesorius)
Normalnya tidak ada gangguan fungsi otot Sternocledomastodeus dan trapezius
j) XII (Hipoglosus)
Normalnya tidak ada gangguan kemampuan gerakan lidah, kemampuan
menelan.
8) Sensori
Normalnya tidak ada gangguan sensori
Gangguan yang mungkin muncul: gangguan tajam penglihatan, gangguan tajam
pendengaran, gangguan pengecapan, gangguan penghidu, gangguan perabaan
(paresthesia)
9) Motorik
Tes romberg normalnya negatif (tidak ada gangguan)
10) Refleks
Refleks Fisiologis normalnya positif
Refleks patologis normalnya negatif
d. Sistem Perkemihan (B.4 : Bladder)
1) Keluhan: Tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem perkemihan dalam
bentuk data subyektif (tidak bisa berkemih, anyang-anyangan, urin menetes, tidak
mampu mengontrol BAK)
2) Inspeksi, Palpasi, Balance cairan
Isi atau beri tanda pada kolom yang tersedia sesuai kondisi klien
Contoh:
Pada klien dengan kekuatan otot ekstremitas kanan normal, namun pada
ekstremitas kiri mengalami penurunan menjadi 2, hasilnya didokumentasikan:
5 2
5 2
Edema ekstremitas : jika ada edema, tuliskan “+”, jika tidak ada tuliskan “–“
dengan menggunakan format seperti pada kekuatan otot.
Contoh:
Klien mengalami edema pada kedua tungkai, maka didokumentasikan:
- -
+ +
Kelainan kulit : warna (kuning, kemerahan, biru, hiperpigmentasi, vitiligo), luka, dll
3) Palpasi
Akral : teraba dingin/hangat/panas
Turgor : kembali cepat/kembali lambat
g. Sistem Endokrin
1) Keluhan: tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem endokrin dalam bentuk
data subyektif (polidipsi, polifagi, poliuri, kelemahan, tremor, sering berkeringat,
penurunan libido, demam)
2) Inspeksi : Tanda disfungsi sistem endokrin (kelemahan, bentuk dan proporsi tubuh,
edema periorbita, exopthalmus, ekspresi wajah (datar atau tumpul), kelainan bentuk
dan penebalan lidah, tremor, pembesaran kelenjar tiroid, peningkatan vena
jugularis, hiperpigmentasi atau hipopigmentasi pada leher, infeksi jamur,
penumbuhan luka yang lama, bersisik dan petechiae, Bufflow neck, dll)
3) Palpasi : Beri tanda pada pilihan ya atau tidak.
7. Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang terdiri atas: tanggal pemeriksaan, jenis
pemeriksaan, hasil pemeriksaan, nilai normal, dan hasil bacaan.
8. Pengobatan dan Perawatan
a. Pengobatan
Tuliskan tanggal instruksi, nama obat, dosis, rute, waktu pemberian.
Contoh:
Cefadroxil 500 mg/8 jam/IV Atau Cefadroxil 3 x 500 mg/IV
b. Perawatan
Tuliskan jenis tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien.
Contoh: Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam, tirah baring, alih baring setiap 2 jam.
B. Klasifikasi Data
Tuliskan data sesuai pada kelompok sesuai jenis data (subyektif dan obyektif).
Data-data yang dituliskan pada klasifikasi data adalah data-data yang bermasalah atau yang
merupakan batasan karakteristik dari masalah keperawatan yang ditegakkan.
Jangan menuliskan data normal yang tidak berhubungan dengan masalah keperawatan dan
terapi (misalnya terpasang infus, terpasang oksigen).
Contoh:
Data Subyektif Data Obyektif
1. Klien mengeluh sesak napas 1. Frekuensi pernapasan 30/menit
2. Klien mengeluh lemas 2. Jenis pernapasan kusmaul
3. Klien mengatakan sesak napasnya 3. Terdapat penggunaan otot bantu
bertambah parah jika digunakan untuk pernapasan
beraktivitas 4. Terdapat pernapasan cuping hidung
C. Analisa Data
Kelompokkan data dari klasifikasi data sesuai dengan pola yang teridentifikasi bermasalah.
Misalnya kolom pertama berisi data yang berhubungan dengan pola eliminasi saja, kolom
kedua berisi data yang berhubungan dengan pola nutrisi saja, dst.
Kolom data dapat diisi dengan data subyektif saja, data obyektif saja, maupun data subyektif
dan obyektif sesuai dengan batasan karakteristik masalah keperawatan yang ditegakkan.
Ketentuan pengisian sesuai jenis masalah keperawatan:
1. Jenis masalah problem focused
a. Tuliskan masalah keperawatan pada kolom masalah
b. Tuliskan faktor yang berhubungan pada kolom etiologi
c. Tuliskan data dukung yang sesuai dengan batasan karakteristik masalah pada kolom
data. Jangan tuliskan data yang tidak berhubungan dengan masalah atau pola yang
teridentifikasi bermasalah.
Contoh:
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1 Data Subyektif: Hiperventilas Pola napas
1. Klien mengeluh sesak napas i tidak efektif
Data Obyektif:
1. Frekuensi pernapasan 30 kali/menit
2. Terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
3. Terdapat pernapasan cuping hidung
E. Nursing Careplan
Tuliskan nomor diagnosis sesuai urutan prioritas pada kolom nomor
Tuliskan diagnosis keperawatan dengan komponen lengkap (problem focused: PES, risiko: PS
(faktor risiko), promosi kesehatan: PS) pada kolom diagnosis keperawatan.
Tuliskan tujuan dan kriteria hasil yang memenuhi standar SMART (Specific, Measurable,
Achievable, Rationable, Time) pada kolom tujuan dan kriteria hasil.
Tuliskan rencana tindakan keperawatan pada kolom rencana tindakan keperawatan dengan
ketentuan:
1. Tuliskan rencana dalam bentuk kalimat perintah/ diawali oleh kata perintah (observasi,
kaji, ajarkan, kolaborasi, lanjutkan terapi, anjurkan, dll)
2. Tuliskan rencana secara lengkap
a. Tindakan mandiri : tuliskan jenis tindakan secara detail
Contoh : Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
b. Tindakan kolaborasi : tuliskan jenis tindakan, siapa yang diajak berkolaborasi
F. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan digunakan untuk menuliskan implementasi dan evaluasi hari ke-2
dan selanjutnya.
Sistem pendokumentasian implementasi dan evaluasi mengacu pada sistem
pendokumentasian di tabel NCP.