PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor, Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo
Kab. Manggarai Barat, Propinsi NTT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. PKM-BTG.441.12/ / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Benteng Kecamatan Komodo
menerangkan bahwa :

Nama : MARSELINUS GAWUK

Tempat/Tanggal Lahir : MBERATA, 12 APRIL 1995

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : MBERATA, DESA MACANG TANGGAR

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 17-02-2023 bersangkutan di atas dinyatakan
SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng,………………………………………
Dokter Pemeriksa,

dr. Petrus Grasius Agung

No.SIP: DPMPTSP.503.446/064/V/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor, Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo
Kab. Manggarai Barat, Propinsi NTT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. PKM-BTG.441.12/ / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Benteng Kecamatan Komodo
menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………….

Alamat …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal…………………………….…..bersangkutan di

atas dinyatakan SEHAT. Adapun Surat keterangan ini dibuat untuk
keperluan…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng,………………………………………
Dokter Pemeriksa,

dr. Petrus Grasius Agung

No.SIP: DPMPTSP.503.446/064/V/2022