SIGN OUT

No. Dokumen:

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit:
Halaman : 1/2

KLINIK DISI Nama Penanggung Jawab

Klinik

1. Pengertian Sign Out adalah …..

2. Tujuan Sebagai acuan langkah - langkah bagi petugas dalam

penerapan Sign Out.
3. Kebijakan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik DISI Nomor:
……………. Tentang Pelayanan Klinis di Klinik DISI.

4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan No.

HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;.
5. Prosedur/ a. …
Langkah- b. ….
kangkah

6. Diagram
Alir

7. Hal-hal
yang perlu
diperhatik
an

8. Unit
terkait

9. Dokumen
terkait

1/2
10. Rekam
an historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
perubaha diberlaku
n kan

2/2
 SIGN OUT
No.Dokumen :
No. Revisi :
Daftar
Tilik Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

Nama penanggung jawab

Klinik Disi
klinik

UNIT :
NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN:

N KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

O BERLAKU

1.

2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.

Compliance rate (CR) : ………………. % Jogjakarta,………………

Observer Tindakan

nama

1/2