PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
TAHUN 2023
 BAB I
PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada pengunna layanan,

seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja
di Klinik.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program
yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak
lanjuti diseluruh jajaran yang ada di Klinik Disi, Penanggung jawab Klinik,
koordinator peningkatan mutu dan keselamatan pasien, koordinator
pelayanan klinis, koordinator tata kelola klinik dan seluruh karyawan klinik.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu di unit kerja
baik untuk pelayanan Tata kelola klinik, peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan Pelayanan Klinis dan penunjang, untuk
dilaksanakan pada tahun 2023.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Capaian indikator mutu yang bermasalah yaitu ...........

Bisa dilihat dari :
1) Laporan hasil pengukuran indikator mutu prioritas klinis, indikator
mutu unit dan indikator mutu nasional tahun 2022
2) Laporan insiden keselamatan pasien
3) Laporan mitigasi managemen risiko
4) Laporan Hais pencegahan dan pengendalian infeksi
5) Rekapitulasi komplain dan keluhan

2
 BAB III
PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. Bagan organisasi Mutu

KOORDINATOR MUTU

Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana

Program KP Program MR Program PPI Program
TKFK

3
1. Tata Hubungan Kerja:
Koodinator mutu bertugas melakukan koordinasi mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan
peningkatan mutu di Klinik Disi. Koordinator dan pelaksana masing
masing pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring
kegiatan peningkatan mutu yang menjadi tanggung jawabnya
penanggung jawab. Koodinator mutu bertanggung jawab terhadap
pelaksana keselamatan pasien, pelaksana pencegahan dan
pengendalian infeksi, pelaksana manajemen resiko, dan koordinator
tata kelola dan fasilitas. Tim Mutu mengadakan rapat koordinasi setiap
bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan
mengatasi permasalahan yang mungkin muncul selama pelaksanaan.
2. Pelaporan
Pelaporan internal : tiap koordinator melaporkan kegiatan setiap bulan
kepada Koordinator mutu Mutu dalam bentuk laporan bulanan.
Koordinator mutu Mutu melaporkan kegiatan mutu kepada Kepala
Klinik.

BAB IV

4
 TUJUAN

A. Tujuan umum: meningkatkan mutu pasien di Klinik….

B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu tata kelola klinik
2. Meningkatkan mutu peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
Keselamatan pasien
Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan penungjang

5
 BAB V
KEGIATAN POKOK DAN RENCANAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

Program peningkatan mutu
1. Workshop penggalangan Pelaksanaan penggalangan komitmen dan
komitmen dan Tata kelola pemahaman tentang mutu puskemas dan tata
mutu kelola mutu dengan agenda pertemuan dan
penandatanganan komitmen yang telah
disepakati
2. Memilih dan menetapkan 1) Pertemuan penetapan indikatror mutu
indikator mutu Indikator 2) Penetapan profil indikator
Mutu Unit, Indikator prioritas
3) Form indikator mutu
klinik, indikator nasional
mutu
3 Pengumpulan data indikator 1) Penetapan dan pelatihan PIC
mutu 2) Pengumpulan hasil capaian indikator mutu

4 Analisis data 1) Analisa data capaian indikator mutu

5 Pertemuan tim mutu setiap 1) Pertemuan tim mutu setiap bulan
bulan
6 Survey Kepuasan Pelangan 1) Pendistribuasi quesioner
2) Perhitungan quesioner
3) Analisa servey kepuasan pelangan
4) Menyampaikan dalam rapat mutu
5) Melakukan tindak lanjut
Program keselamatan pasien
1 Melakukan RCA dan 1) Insiden kejadian
Investigasi sederhana 2) Pelaporan insiden ke tim KP
3) Penghitungan insiden
4) Melakukan RCA/ Investigasi sederhana
2 Pelaporan IKP ke KNKP 1) Membuat RCA/Investigasi sederhana
2) Membuat laporan insiden keselamatan pasien
3) Melaporan Insiden ke KNKP melalui aplikasi
Program Manajemen Resiko
1 Penyusunan register resiko 1) Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan
TKK,PMKP dan PKP
2) Melakukan analisis risiko pelayanan
TKK,PMKP dan PKP
3) Menyusun rencana tindak lanjut
4) Melaksanakan tindak lanjut
Program Pencegahan dan pengendalian infeksi

6
1 Pelatihan dasar PPI
2 Sosialisasi PPI kepada
petugas
3 Penetapan indikator PPI
4 Penghitungan indikator PPI
5 Audit PPI
6 ICRA
7 Pembelian spill kit
1) Pembentukan Tim PPI
2) Pengusulan pelatihan dasar PPI
3) Melakukan pelatihan dasar PPI
4) Melakukan evaluasi pelatihan dasar PPI
1) Memyusun materi PPI
2) Membuat undangan pertemuan sosialisasi
3) Melakukan sosialisasi
4) Melakukan evlausi sosialisasi
1) Menetapkan 5 indikator PPI
2) Membuat SK indikator PPI
3) Mensosialisasikan 5 indikator PPI kepada unit
yang mengitung
1) Setiap unit melaporkan kejadian Infeksi
2) Merekapitulasi kejaidan infeksi
3) Melaporkan indikator ke pelaksana ppi dan PJ
mutu
1) Menyiapkan instrumen audit PPI (kepatuhan
cuci tangan dan kepatuhan APD dan sarana
prasarana cuci tangan)
2) Melakukan audit internal
3) Melakukan analisa/temuan
4) Melakukan tindak lanjut temuan
1) Melakukan analisa infeksi (kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi serta
bundels)
2) Membuat plan of action)
1) Pengusulan pembelian spil kit

7
 BAB VI
RINCIAN KEGIATAN, SASARAN DAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

NO KEGIATAN SASARAN RINCIAN SASARAN PELAKSNAA PENANGGU PELAKSANA BIAYA SUMBER

POKOK UMUM KEGIATAN N KEGIATAN NG JAWAB BIAYA
Program Peningkatan Mutu
1. Workshop Tim Mutu Pelaksanaan 1) Tim mutu Pelaksanaan
penggalangan penggalangan berkomitmen penggalangan
komitmen dan komitmen dan untuk komitmen dan
Tata kelola mutu pemahaman peningkatan pelatihan tata
tentang mutu mutu Klinik kelola mutu
puskemas dan tata 2) Tim mutu
kelola mutu memahami
dengan agenda dan
pertemuan dan penerapkan
penandatanganan tata kelola
komitmen yang mutu sesuai
telah disepakati dengan
standar
2. Memilih dan Seluruh 1) Pertemuan 1) seluruh Rapat
menetapkan Karyawan penetapan karyawan penetapan
Indikator Mutu indikator mutu mengetahui indikator mutu
Unit, Indikator indikator mutu
prioritas klinik,
yang ditetakan
indikator nasional
2) Penetapan
mutu
indikator
sesuai dengan
prioritas Klinik

8
3. Pengumpulan PIC 1) Penetapan dan 1) PIC Pengumpulan
data indikator pelatihan PIC melakukan capaian
mutu 2) Pengumpulan pengumpulan indikator
hasil capaian data sesuai
indikator mutu dengan unit
masing-
masing dan
tepat waktu
4 Validasi capaian Validator 1) Penetapan dan 1) Capaian indikator Validasi
indikator mutu pelatihan Validator yang baru atau
2) Validasi capaian ada perubahan
tervalidasi
5 Analisis data Tim mutu dan 1) Analisa data 1) Capaian indikator Analisa data
pemegang program capaian indikator mutu teranalisa
mutu
6 Pertemuan tim mutu Tim mutu 2) Pertemuan tim 2) Perencanaan, Pertemuan tim mutu
setiap bulan mutu setiap bulan pelaksanaan dan Klinik
evaluasi mutu
dapat di
monitoring setiap
bulanya
7. Survey Masyarakat 1) Pendistribuasi 1) Quesioner Melaksanakan
Kepuasan quesioner distribusikan survey, analisa
Pelangan sesuai sampel dan tidak lanjut
yang
2) Perhitungan ditentukan
quesioner 2) Perhitunan
quesioner
dilakukan
9
 sengan tepat
3) Analisa survey 3) analisa survey
kepuasan sesuai dengan
pelangan dengan skore
survey
4) Menyampaikan 4) tindak lanjut
dalam RTM dapat
memperbaiki
hasil survey
kepuasan
5) Melakukan pelangan
tindak lanjut selanjutnya
Program Keselamatan Pasien
1 Melakukan RCA 1) Insiden kejadian
dan Investigasi 2) Pelaporan
sederhana insiden ke tim KP
3) Penghitungan
insiden
4) Melakukan RCA/
Investigasi
sederhana
2 Pelaporan IKP ke 1) Membuat
KNKP RCA/Investigasi
sederhana
2) Membuat laporan
insiden keselamatan
pasien
3) Melaporan Insiden
ke KNKP melalui
aplikasi

10
 Program Manajemen Resiko

1 Penyusunan 1) Melaksanakan seluruh karyawan Pertemuan UKP

register resiko identifikasi risiko mengidentifikasi
pelayanan risiko
TKK,PKP
2) Melakukan
analisis risiko
pelayanan
TKK,PKP
3) Menyusun
rencana tindak
lanjut
4) Melaksanakan
tindak lanjut
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1 Pelatihan dasar 1) Pembentukan

PPI Tim PPI
2) Pengusulan
pelatihan dasar
PPI
3) Melakukan
pelatihan dasar
PPI
4) Melakukan
evaluasi
pelatihan dasar
PPI
2 Sosialisasi PPI 1) Memyusun

11
kepada petugas materi PPI
2) Membuat
undangan
pertemuan
sosialisasi
3) Melakukan
sosialisasi
4) Melakukan
evlausi
sosialisasi
Penetapan indikator 1) Menetapkan 5
3 PPI indikator PPI
2) Membuat SK
indikator PPI
3) Mensosialisasikan 5
indikator PPI kepada
unit yang mengitung
4 Penghitungan indikator 1) Setiap unit
PPI melaporkan kejadian
Infeksi
2) Merekapitulasi
kejaidan infeksi
3) Melaporkan indikator
ke pelaksana ppi
dan PJ mutu
5 Audit PPI 1) Menyiapkan
instrumen audit PPI
(kepatuhan cuci
tangan dan
kepatuhan APD dan
sarana prasarana

12
 cuci tangan)
2) Melakukan audit
internal
3) Melakukan
analisa/temuan
4) Melakukan tindak
lanjut temuan
6 ICRA 1) Melakukan analisa
infeksi
(kewaspadaan
standar dan
kewaspadaan
transmisi serta
bundels)
2) Membuat plan of
action)
7 Pembelian spill kit 2) Pengusulan
pembelian spil kit

13
 BAB VII
JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan Pokok 2023

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOV DES
1. Workshop penggalangan komitmen dan
Tata kelola mutu
2 Memilih dan menetapkan indikator mutu
TKK,PMKP,PKP dan Keselamatan pasien
3. Pengumpulan data indikator mutu

4 Validasi capaian indikator mutu

5 Analisis data
6 Pertemuan tim mutu setiap bulan
7 Survey Kepuasan Pelangan
Program keselamatan pasien

1 Melakukan RCA dan Investigasi sederhana

2 Pelaporan IKP ke KNKP

Program manajemen resiko

1 Penyusunan register resiko

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1 Pelatihan dasar PPI

14
2 Sosialisasi PPI kepada petugas

3 Penetapan indikator PPI

4 Penghitungan indikator PPI

5 Audit PPI

6 ICRA

7 Pembelian spill kit

15
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai

dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut dan di laporkan ke tim mutu dan di bahas di rapat bulanan
pertemuan tim mutu

16
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pengumpulan capain indikator mutu harian yang dilakukan oleh

PIC dan pelaporan dilakukan setiap bulan, serta dilakukan validasi oleh
validator bila indikator mutu baru atau ada perubahan. Dilakukan
pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja.
Untuk pelaporan hasil analisis indikator mutu pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh koordinator mutu kepada Kepala Klinik, dan didistribusikan
kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut. Dan pelaporan hasil
pertemuan tinjauan manajemen beserta analisa dan rekomendasinya di
laporkan ke kepala Klinik setiap semesternya.

17