Form 3 (Bu Sum)
Form 3 (Bu Sum)
DAFTAR TILIK
KLINIK BIDAN DELIMA
==============================================================
Daftar Tilik ini dipakai oleh Pengurus Pusat/Pengurus Daerah/Pengurus Cabang/ Fasilitator
untuk monitoring Bidan Delima di Kabupaten/Kota
1
IV. PEMANTAUAN
DATA PELAYANAN
Jumlah
No. Jenis Pelayanan
Bulan............ Bulan............ Bulan............
1. Ante Natal Care 14 16 19
2. Asuhan Persalinan 5 4 2
3. Asuhan Nifas 5 4 2
4. Asuhan Bayi 5 4 2
5. Penyuluhan Kesehatan/KIP/K 11 13 12
6. Pelayanan KB :
IUD 1 - -
AKBK - - -
Suntik 39 45 47
Pil 5 6 7
Lain-lain
7. Kesehatan Reproduksi Remaja 9 10 14
8. Tumbuh Kembang Bayi dan 11 13 17
Anak Balita
9. Imunisasi :
HB O Uniject 5 4 2
BCG 5 4 2
DPT/HB Combo 1 14 13 14
DPT/HB Combo 2 16 16 18
DPT/HB Combo 3 6 6 4
POLIO 1 17 16 17
POLIO 2 10 13 14
POLIO 3 16 16 18
POLIO 4 17 16 17
Campak 6 6 4
A. PENGAMATAN SARANA
Petunjuk: Beri angka ”1” bila ”Ya” dan angka ”0” bila ”Tidak”
2
No. Kriteria Pengamatan Nilai
ruang tindakan
4. Sticker 10 M/leaflet 10 M tertera/tersedia di tempat yang mudah 1
dilihat/dijangkau oleh klien (jika memungkinkan, perhatikan jumlah stock
awal dan jumlah leaflet yang tersisa pada saat pemantauan)
5. Poster Tiahrt/Informed Choice (3 set) terpasang di ruang tunggu 1
6. Perhatikan ketersediaan Lembar Balik ABPK digunakan untuk konseling 1
KB
7. Ketersediaan dan kondisi pin Bidan Delima 1
Jumlah Nilai 7
2. FASILITAS KLINIK
3
3. MANAJEMEN BIDAN PRAKTEK MANDIRI
B. KETERAMPILAN KLINIS
1. PENCEGAHAN INFEKSI
4
No. Kriteria Pengamatan Nilai
Jumlah Nilai 8
2. KONSELING
5
6. ASUHAN BAYI BARU LAHIR
6
C. TOTAL NILAI PENGAMATAN
1. Pengamatan Sarana 27
2. Keterampilan Klinik 27
JUMLAH NILAI 54
KATEGORI
Bila:
- Nilai di atas atau 40 (> 75%) M (sama dengan
Memuaskan)
- Nilai di bawah 40 (75%) P (Perlu Perbaikan)
2.
3.
4.
2.
3.
4.
7
WAWANCARA DENGAN KLIEN
1. Apakah ibu bidan memberitahu tentang cara pemberian ASI pada saat
pemeriksaan kehamilan? Ceritakan!
2. Pada saat persalinan, segera setelah bayi lahir, apa yang dilakukan oleh bidan
pada bayi? Ceritakan!
6. Bila ada, mengapa? Apakah masalah ini disampaikan pada ibu bidan? Apa saran
ibu bidan?