SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD ARIFIN HARAHAP

Tempat/ Tgl. Lahir : Gunungtua, 23 Oktober 1982

NIK : 1220042310820002

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kel. Pasar Gunungtua Kec. Padang Bolak

Kab. Padang Lawas Utara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah pemegang hak atas tanah dengan data sebagai berikut :
Yaitu sebidang tanah, berdasarkan Sertifikat Hak Milik (SHM) Nomor : 25487 (Dua Puluh
Lima Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Tujuh), yang terletak di Provinsi Sumatera Utara,
Kabupaten Padang Lawas Utara, Kecamatan Padang Bolak, Kelurahan Pasar Gunungtua,
seluas 239 M2., sebagaimana diuraikan dalam Surat ukur Tanggal 14 september 2018 Nomor
447/Pasar Gunungtua/2018 yang dikeluarkan dan diterbitkan oleh Kepala Kantor Pertahanan
Kabupaten Tapanuli Selatan tertanggal 14 September 2018 yang terdaftar atas nama
AHMAD ARIFIN HARAHAP.
2. Saya menjamin keaslian sertipikat tersebut dan nama yang tercantum dalam sertipikat
merupakan nama pemegang hak yang sebenarnya dan beritikad baik serta bertanggung jawab
sepenuhnya atas penggunaan data yang diakes
3. Saya menjamin bahwa hak atas tanah tersebut benar milik saya dan tidak ada orang/pihak
lain yang turut memiliki atau ikut mempunyai sesuatu hak pun diatasnya, serta tidak
tersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan.
4. Saya menjamin bahwa surat bukti hak atas tanah tersebut adalah satu-satunya yang
sah/tidak pernah dipalsukan dan tidak pernah dibuat duplikatnya oleh instansi yang
berwenang atas permintaan saya
5. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggung jawab secara perdata maupun
pidana tanpa melibatkan pihak kantor Pertanahan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya :

Gunungtua, Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

AHMAD ARIFIN HARAHAP