SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : YOSY AFRILIA ALRAHMA

Nama Orang Tua : JULKANI HARAHAP
Asal Sekolah : SMK KIHAJAR DEWANTARA
Alamat Rumah : Desa Batang Baruhar Jae Kec. Padang Bolak
Kab. Padang Lawas Utara

Telah diterima menjadi calon mahasiswa baru UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN Tahun
Akademik 2023/2024 pada :

Program Studi : MANAJEMEN

Fakultas :
No. Form Pendaftaran : 2317310101

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jika saya TIDAK LULUS Ujian Sekolah SMTA tahun 2023 dan,
2. Jika sampai Desember tahun 2023 saya tetap dinyatakan TIDAK LULUS ujian paket C,
dan/atau,
3. Jika saya tidak mengikuti kuliah pada pertemuan 1,2,3, dan 4 pada semua mata kuliah
semester pertama, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR STUDI (dikeluarkan) sebagai
mahasiswa baru Universitas Ahmad Dahlan Tahun Akademik 2023/2024.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan mengajukan
tuntutan apapun kepada Universitas Ahmad Dahlan.

Batang Baruhar Jae, Agustus 2023

Yang menyatakan

YOSY AFRILIA ALRAHMA

 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOSY AFRILIA ALRAHMA

Tempat & Tgl. Lahir : Batang Baruhar Jae, 08 April 2005
No. Induk Mahasiswa :
Program Studi : MANAJEMEN
Fakultas :
Nama Orang Tua : JULKANI HARAHAP
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat Rumah : Desa Batang Baruhar Jae Kec. Padang Bolak
Kab. Padang Lawas Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan selalu :

1. Mengamalkan ajaran islam dengan tertib dan teratur, baik di dalam maupun diluar kampus
Universitas Ahmad Dahlan.
2. Menjalankan segenap ketentuan/peraturan Universitas Ahmad Dahlan dalam rangka
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
3. Belajar dengan tekun dan mematuhi ketentuan /peraturan belajar dan ujian serta bertindak
sopan santun terhadap pimpinan, Dosen dan karyawan Universitas Ahmad Dahlan
4. Menjaga nama baik Universitas Ahmad Dahlan dalam arti yang seluas-luasnya.
5. Tidak akan mengadakan/menganjurkan/menghasut/ yang bersifat demonstratif dengan
mengganggu ketenangan dan kenyamanan kampus Universitas Ahmad Dahlan dalam arti
luas.

Pernyataan ini saya lakukan dengan ikhlas , dan apabila saya menyalahi/tidak mematuhi
kesanggupan saya tersebut, saya bersedia melepaskan kamahasiswaan saya dan bersedia diambil
tindakan dengan dikeluarkan dari Universitas Ahmad Dahlan tanpa mengajukan tuntutan apapun.

Batang Baruhar Jae, Agustus 2023

Yang menyatakan

YOSY AFRILIA ALRAHMA

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa tahun akademik 2023/2024 :

Nama Lengkap : YOSY AFRILIA ALRAHMA

No. Induk Mahasiswa :

Program Studi : MANAJEMEN

Fakultas :

Alamat Rumah : Desa Batang Baruhar Jae Kec. Padang Bolak

Kab. Padang Lawas Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini dan selama menjadi mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan
saya tidak akan membuat, menggunakan, dan mengedarkan Narkotika, Psikotropika dan obat-obat
berbahaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kemudian hari saya
melakukan pengingkaran/pelanggaran saya bersedia menerima sanksi adminstratif dan akademik
sesuai ketentuan Universitas Ahmad Dahlan maupun peraturan dan perundangan yang berlaku.

Batang Baruhar Jae, Agustus 2023

Yang menyatakan

YOSY AFRILIA ALRAHMA