PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tanjungpinang – Tanjung Uban Km. 42 Bandar Seri Bentan
Telpon : 0771 -8080038, Email : dinkes@bintankab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No _______________________________
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. GAMA AF ISNAENI, Sp. A.M.Sc

NIP : 19671017 199703 1 003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan

Dengan ini menyatakan bahwa Penetapan Angka Kredit yang telah ditetapkan terhadap :

Jabatan/ Unit Nomor/Tanggal

Nama/NIP Kerja PAK Periode Penilaian/ AK

Ns. Rafina Ariyani, S.Kep Perawat Ahli 461/860/VII/2021 Januari s/d Juni 2021
NIP.19891218 202012 2 Pertama/ 05 Juli 2021 109,643
004 RSUD
Kabupaten 11/860/I/2022 Januari s/d
Bintan 10 Januari 2022 Desember2021
118,793

14/860/I/2022 Juli s/d Desember 2021

10 Januari 2022 118,793

699/860/IX/2022 Januari s/d Juni 2022

26 September 2022 27,046

125/860/II/2023 Juli s/d Desember 2022

14 Februari 2023 50,000

Telah sesuai dengan persyaratan penilaian dan ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar dan tidak sesuai dalam
Penetapan Angka Kredit tersebut, maka Kenaikan Pangkat PNS yang telah ditetapkan Angka
Kreditnya tersebut dapat dibatalkan dan saya bertanggung jawab atas konsekuensi yang
ditimbulkannya.
Demikianlah Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengesahan Keaslian dan Kebenaran
PAK ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bandar Seri Bentan, 23 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

Rp. 10.000

dr. GAMA AF ISNAENI, Sp. A.M.Sc

Pembina Utama Muda ( IV/c)
NIP. 19671017 199703 1 003