1.

Petugas Entri Data

2. Arsip
REGISTER PELAYANAN KB
R/1/KB/20 Lembar:
NAMA FASKES/ : BULAN: 1 2 3 4 5 6 2023
JARINGAN/JEJARING
7 8 9 10 11 12

INFORMED CONSENT

PASCA PERSALINAN

PASCA KEGUGURAN
PENGGUNAAN
PESERTA KB JENIS TINDAKAN

STATUS PESERTA KB (Kode)

KASUS (Kode) ASURANSI SUMBER ALOKON
(Kode)

PELAYANAN BERGERAK
ISTRI

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN
NO TANGGAL ALAMAT NO HP

BPJS KESEHATAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
NAMA SUAMI

PENCABUTAN
PEMBERIAN/

KEGAGALAN
NIK (NOMOR INDUK

OPERATIF/
TANGGAL

MANDIRI
LAINNYA
NAMA
KEPENDUDUKAN)

TIDAK

APBN

APBD
LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1: Peserta KB Baru 3: Peserta KB Ulangan 1: Suntikan 1 bulan 3: Suntikan 3 bulan progestin 5: Pil Progestin 7: Implant 1 Batang 9: IUD 11:Tubektomi
2: Peserta KB Ganti Cara 4: Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2: Suntikan 3 bulan kombinasi 4: Pil Kombinasi 6: Kondom 8. Implant 2 Batang 10: Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (√)