PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRI KARYA MULYA
Jl. Nusa indah Desa Tri Karya Mulya Kec. Tanjung raya Kab. Mesuji Kode Pos 34698
Telp. 082280330522 - Email : puskesmastrikaryamulya@gmail.com Facebook: Puskesmas tri Karya Mulya

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TRI KARYA MULYA
NOMOR : KS.00/ /PKM-TKM/MSJ/2023

TENTANG
PENILAIAN KINERJA PEGAWAI PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TRI KARYA MULYA

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan sarana pelayanan

kesehatan strata pertama yang bertanggung jawab
menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan
upaya kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya;
b. bahwa peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas antara lain dilakukan dengan
meningkatkan kinerja sumber daya manusia
kesehatan di Puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas
diperlukan Surat Keputusan Kepala tentang
Penilaian Kinerja Puskesmas Tri Karya Mulya;
Mengingat : a. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek kedokteran
b. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
c. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
d. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Revormasi Birokarsi Republik Indonesia Nomor
06 Tahun 2022 Tentang Pengelolaan Kinerja Pegawai
Aparatur Sipil Negara
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1575/Menkes/Per/Xl/2005 tentang Organisasi dan
 Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
439/Menkes/PerNl/2009 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1575/Menkes/Per/Xl/2005 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Departemen Kesehatan;
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun
2014 tentang Puskesmas
g. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
RI Nomor 63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik
h. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
RI Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004
i. Kep Menkes RI Nomor : KS.00/
/PKM-TKM/MSJ/2023 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota.
j. Peraturan Bupati Mesuji Nomor 40 Tahun 2018
Tentang Kode Etik dan Prilaku Pegawai Negeri Sipil Di
Lingkungan pemerintah Kabupaten Mesuji
k. Keputusan Bupati Mesuji Nomor B/
/I.02/HK/MSJ/2020 Tentang Evaluasi dan Penilaian
Kinerja Tenaga NON ASN di Lingkup Kerja Kabupaten
Mesuji
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TRI KARYA MULYA
TENTANG PENILAIAN KINERJA PEGAWAI PUSKESMAS
KESATU : Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di
Puskesmas sebagaimana dimaksud pada Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Pedoman sebagaimana dimaksud agar digunakan sebagai
acuan Puskesmas serta pihak terkait dalam melakukan
penilaian kinerja sumber daya manusia kesehatan di
Puskesmas;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana
mestinya.
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Puskesmas
Tri Karya Mulya
Nomor : KS.00/ /PKM-
TKM/MSJ/2023
Tanggal : 5 Januari 2023
Tentang Penilaian Kinerja
Puskesmas Tri Karya Mulya

Ditetapkan di Tri Karya Mulya

Pada Tanggal : 5 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS TRI KARYA MULYA

SUMARDI, S.Kep

LEMBAR PENILAIAN

KINERJA PEGAWAI

A. LEMBAR PENILAIAN KINERJA ASN

SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL/PELAKSANA
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE
PENILAIAN :
NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nama
NIP NIP
Pangkat / Gol Ruang Pangkat / Gol
Ruang
Jabatan Jabatan
Unit Kerja Unit Kerja
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL RENCANA ASPEK INDIKATOR TARGET
KERJA PIMPINAN HASIL KINERJA
 YANG KERJA INDIVIDU
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A.
HASIL
KERJA
UTAMA
Peningkatan
Persentase Upaya
Pelayanan
1 Kesehatan
Persorangan (UKP)
Puskesmas
Peningkatan
persentase upaya
2 kesehatan
masyarakat (UKM)
Puskesmas
B. HASIL KERJA TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Target :

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Target :

Kompeten
3 Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Target :

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Target :

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Target :

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Target :

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Target :

Tri Karya Mulya …….

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai,

NIP. NIP.