HASIL REKAPITULASI SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA PANGKALAN SUKA

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

NO PERTANYAAN
1 Bila anda atau anggota keluarga sakit Tenaga kesehatan 14
dimana tempat berobat Tradisional 1
di obati sendiri
lain-lain……
2 Berapa jarak rumah anda ke fasilitas < 1 km 8
kesehatan 1-5 km 7
6-10 km
> 10 km
3 Apa sarana transportasi yang di gunakan Jalan kaki 1
Kendaraan pribadi 14
Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang dimiliki Jamkesmas?BPJS 11
Askes
Asuransi Lain
Tidak punya 4

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI DAN IMUNISASI

NO PERTANYAAN
1 Apakah di keluarga anda memiliki balita a) Ya, lanjut ke no 2 8
atau ibu hamil b) Tidak, lanjut ke 7
no 12
2 Bila mempunyai ibu hamil di mana a) Rumah sakit
rencana melahirkan b) Bidan
c) dukun 2
d) sendir/keluarga 6
3 Siapa rencana penolong persalinan ibu a) dokter
b) bidan 6
c) dukun 2
d) sendiri/keluarga
4 Pada kehamilan anak terakhir berapa kali a) tidak pernah
ibu periksa hamil b) 1-3 kali
c) 4 atau lebih 8
5 Pada kehamilan anak terakhir apakah a) Ya,sebutkan 1
mengalami gangguan kehamilan b) Tidak 7
6 Siapakah yang menolong persalinan anak a) Dokter
terakhir ibu b) Bidan 3
c) dukun 5
d) sendiri,keluarga
7 Di keluarga anda apakah pernah terjadi
kematian (1 tahun terakhir) Ya = Tidak =15
a) bayi
b) balita Ya = Tidak =15
c) ibu hamil Ya = Tidak =15
d) ibu melahirkan Ya = Tidak =15
8 Apakah pernah terlahir Bayi BBLR a) ya
(<2500) cukup umur b) Tidak 15
9 Berapa usia anak terakhir anda a) < 6 BULAN 3
b) < 1 TAHUN 2
c) > 1-5 TAHUN 3
10 Imunisasi apa yang di peroleh terakhir a) Rutin 8
b) tidak rutin
11 Berapa kali dalam setahun balita anda di a) 1-7 1
timbang b) 8 kali atau lebih 7
12 Apakah dalam keluarga anda ada balita a) Ya
gizi kurang, BGM atau gizi buruk b) tidak 15
13 Apakah anak terakir anda di berikan ASI a) ya 6
Eksklusif b) tidak 9
14 Pada usia berapa anak di berikan MPASI a) <6 bulan
b) >6bulan 15
15 Apakah alat kontrasepsi yang di gunakan a) Hormonal 13
b) Non hormonal
c) alamiah
d) tidak 2
menggunakan
16 Apakah keluarga terbiasa sarapan pagi a) ya 15
b) tidak
17 Apakah keluarga mengkonsumsi menu a) ya 15
seimbang tiap hari b) tidak
18 Apakah keluarga menggunakan garam a) Ya 15
beryodium b) Tidak

C. SURVEILAN (Penyakit dalam 3 bulan terakhir)

NO NAMA PENYAKIT JUMLAH PENDERITA

1 Batuk pilek
2 malaria
3 DBD
4 TBC
5 Typoid
6 Gatal-gatal
7 Sesak nafas
8 Diare
9 Lain-lain
D. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN RUMAH

NO PERTANYAAN
1 Pembuangan kotoran (jamban keluarga) a) Ada 10
sarana,memenuhi
syarat
b) Ada sarana, tidak 1
memenuhi syarat
c) Tidak ada sarana 4
2 Jarak pembuangan kotoran dengan a) < 10 meter 3
sumber air bersih
b) > 10 meter 12
3 Sumber air bersih (bisa lebih dari 1) a) Sumur
b) PDAM
c) Sungai
d) Lainnya 15
4 Kualitas air bersih yang di pakai (bisa a) Bebas dari 14
lebih dari 1) pencemaran
b) Tidak berasa, tidak 1
berbau dan tidak
berwarna
 c) Tidak berasa tapi
berbau dan keruh
d) Lain-lain……….
5 Kamar mandi yang di pakai keluarga a) Ada, di dalam 12
rumah
b) Ada, di luar rumah 3
c) Tidak ada
6 Jenis kamar mandi a) Terbuka 2
b) Tertutup 13
7 Lantai kamar mandi a) Tanah
b) Semen 8
c) Ubin/keramik 3
d) Lainnya….. 4 (papan)
8 Pembuangan limbah kamar mandi a) Tergenang di
pekarangan
b) Ke sawah atau
kebun
c) Ke selokan /sungai 10
d) Dibuatkan sarana 5
pembuangan
khusus (SPAL)
9 Pembuangan sampah a) Tersedia tempat 1
pembuanagn
sampah tertutup
b) Tersedianya tempat 6
pembuanagn
sampah tidak
tertutup
c) Tidak tersedia 8
10 Pembuangan air limbah dapur a) Tersedia sarana 1
yang tertutup dan
mengalir sehingga
tidak ada genangan
air
b) Tidak tersedia 14
sarana/ di buang
secara terbuka
11 Jendela a) Ada, di seluruh 5
jenis ruangan
b) Ada , di sebagian 10
ruangan
12 Ventilasi rumah a) Ada ventilasi 11
b) Tidak ada ventilasi 4
13 Ventilasi Dapur a) Ada ventilasi 11
b) Tidak ada Ventilasi 4
14 Lantai rumah a) Tanah pada seluruh
ruangan
b) Plester/semen 2
seluruh ruangan
c) Ubin/keramik 6
sebagian ruangan
d) Ubin/keramik di
seluruh ruangan
e) Lainnya… 7 (papan)
15 Ruang tidur a) Ada, terang dan 10
tidak lembab
b) Ada, tidak terang 5
dan lembab
c) Tidak ada
16 Atap rumah a) Seng/genteng 15
b) Anyaman ijuk/daun
kelapa
 c) Lainnya… (SIRAP)
17 Langit-langit rumah a) Asbes
b) Triplek 2
c) Anyaman bambu
d) Tanpa langit-langit 13
18 Kandang ternak a) Terpisah dari 8
rumah
b) Menempel,menyat 2
u di rumah
c) Tidak punya 5
kandang
19 Jenis hewan a) unggas 9
b) hewan kaki 4 3
c) ikan 3
d) lainnya….
20 Apakah mempunyai TOGA a) Ya, minimal 3 8
b) Ya , kurang dari 3 1
c) Tidak 6
21 Apakah cahaya matahari cukup ke dalam a) Ya, Minimal 9
rumah
b) Ya, cukup 6
22 Kepadatan hunian a) Padat (<8m2 per 3
orang)
b) Cukup (=9m2 8
perorang)
c) Tidak padat (10 m2 4
perorang)

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? 11 4

2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg 15
sabun sebelum makan ?
3 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari? 15
4 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / 15
Narkoba?
5 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1 15
minggu sekali?
6 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik / 8 7
olah raga?
7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? 15
8 Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat
Keluarga? 13 2
9 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang 14 1
dimasak lebih dahulu?
10 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban? 14 1
11 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB? 14 1
12 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 14 1
kali sehari?
13 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada 14 1
tempatnya?
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari? 14 1
15 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? 15
16 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah 10 5
raga min 30 menit tiap hari?
17 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu 15
tiap hari?
18 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi 15
hari atau minimal 1 jam perhari?