PERNYATAAN PENOLAKAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama :
2 Tanggal Lahir/Umur :
3 Jenis Kelamin : L/P
4 Alamat Lengkap :
5 Nomor Identitas Diri :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN PENOLAKAN untuk
dilakukan RAWAT INAP terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan :

1 Nama :
2 No. Rekam Medis :
3 Tanggal Lahir/Umur : / tahun
4 Jenis Kelamin : L/P
5 Alamat Lengkap :

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya setuju untuk tidak
dilakukan RAWAT INAP dengan segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami
(keluarga) dan kami ntidak akan memberikan tuntutan sesuai hokum yang berlaku. Pernyataan ini kami
buat dengan penuh kesadaran dan Tidak Ada Paksaan dari pihak manapun.

Makassar, ……………………………….20……

Dokter/Pelaksana Saksi-saksi Yang menyatakan

(………………………..…………….) (……………....……..) (………….…………..) (……………………………………)

Dr. Perawat/bidan Keluarga Pasien Pasien/wali hub. Keluarga