No : 09220/ZPT-HO/Sep/2023

Jakarta, 13 September 2023

Kepada Yth.
Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem
Jl. Anggrek No.68, Patokan Utara, Patokan, Kec. Situbondo, Kabupaten Situbondo, Jawa Timur 68312
Hal : Dukungan Kegiatan Ilmiah kepada Tenaga Kesehatan

Dengan hormat,
Terkait dengan misi perusahaan untuk berperan aktif dalam penyebaran informasi medis dan tata laksananya, kami atas
nama APL member of Zuellig Pharma ZP Therapeutics Division bermaksud mengundang satu orang tenaga kesehatan dari
divisi Pharmacy untuk menjadi Pembicara dengan perincian sebagai berikut:
Nama Acara : RTD Suitable and combination theraphy of T2DM With sitagliptin.
Bentuk Dukungan : Fee Speaker
Tanggal dan Jam : 16 September 2023
Tempat : RM Pemuda
Kami sampaikan bahwa dukungan kegiatan ilmiah ini tidak mengikat bagi RS atau pun bagi tenaga kesehatan yang akan
mengikuti acara. Komitmen terhadap kegiatan ilmiah diatas hanya berlaku efektif setelah kami menerima salinan surat
penunjukan atau surat tugas dari pimpinan institusi dan perjanjian antara tenaga kesehatan yang ditunjuk sepenuhnya
telah ditandatangani. Dalam hal ini, kami mohon perkenan bapak/ibu Direktur untuk menunjuk sekaligus menyetujui
nama tenaga kesehatan yang akan mengikuti acara tersebut.
Dukungan tersebut diatas akan diatur langsung oleh PT Anugerah Pharmindo Lestari dan persyaratan atas dukungan
tersebut akan mengikuti peraturan internal PT Anugerah Pharmindo Lestari yang mengacu pada Kode Etik IPMG
(International Pharmaceutical Manufacturers Group) serta Peraturan Menteri Kesehatan No. 58 Tahun 2016 tentang
Sponsorship bagi Tenaga Kesehatan.
Dengan ditandatanganinya perjanjian diatas maka institusi menjamin bahwa partisipasi tenaga kesehatan yang ditunjuk
telah sesuai dan bukan merupakan pelanggaran dari peraturan dan undang-undang yang berlaku.
Dengan tanpa mengurangi rasa hormat, kami sampaikan bahwa acara ilmiah ini hanya ditujukan kepada tenaga
kesehatan dan tidak diperuntukkan bagi pasangan, anak atau pendamping sebagaimana yang ditentukan oleh Kode Etik
IPMG. Kami juga tidak diperbolehkan mengeluarkan biaya atas pengeluaran pribadi selama menghadiri acara ini.
Demikian undangan ini kami sampaikan. Apabila Bapak/Ibu membutuhkan informasi lebih lanjut terkait kegiatan
dukungan ilmiah tersebut diatas, dapat menghubungi representative kami, Rahmatsyah , Email
rahmatsyah.syamsir@aplcare.com. Terimakasih atas perhatian dan bantuannya yang diberikan.
Salam hormat,

13 September 2023
Moh. Muktasimbillah
National Sales Manager
KONFIRMASI PENERIMAAN DUKUNGAN ILMIAH

Nama Acara : RTD Suitable and combination theraphy of T2DM With sitagliptin.
Tanggal Acara : 16 September 2023

Tempat Acara : RM Pemuda

Saya telah membaca dan menerima ketentuan-ketentuan yang disebutkan dalam Dukungan Kegiatan Ilmiah
diatas untuk dukungan yang diberikan oleh PT Anugerah Pharmindo Lestari kepada Tenaga Kesehatan.

Dengan ini saya menunjuk dan memberikan persetujuan atas HCP dari RSUD dr. Abdoer Rahem di bawah ini
untuk mengikuti pertemuan ilmiah tersebut diatas:

Nama Tenaga Kesehatan yang ditunjuk Bidang Keahlian

Pharmacy

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

:
Nama
:
Jabatan
:
Tanggal
 SURAT PERNYATAAN KONFIRMASI PEMBERIAN LAYANAN

1. Saya, Frieda Riandini S.Farm, merujuk kepada Perjanjian Pemberian Dukungan Profesi Kesehatan Dalam
Kegiatan Ilmiah pada tanggal 13 September 20232 ( selanjutnya disebut “Perjanjian”) antara saya dan PT
Anugerah Pharmindo Lestari.

2. Saya dengan ini memberikan konfirmasi bahwa pada tanggal ………………………………………………………………. di

………………………………………………………………………… saya telah melaksanakan. memberikan, dan menyelesaikan
Layanan sebagaimana tercantum dalam Perjanjian.

3. Saya lebih lanjut menyatakan bahwa salinan presentasi dan/atau materi (slide presentasi) yang dilampirkan
pada surat ini, telah digunakan oleh saya dalam melaksanakan dan memberikan Layanan.

_______________

Nama : Frieda Riandini S.Farm

Posisi : Pharmacy
Tanggal :
 Surat Pernyataan
Tenaga Kesehatan Non-ASN / Praktek Perorangan

Saya bertandatangan dibawah ini:

Nama : Frieda Riandini S.Farm

Jabatan : Pharmacy

Nama Institusi / RS : RSUD dr. Abdoer Rahem

Jl. Anggrek No.68, Patokan Utara, Patokan, Kec. Situbondo,
Alamat Institusi / RS :
Kabupaten Situbondo, Jawa Timur 68312
Status :  pegawai swasta / non-pegawai ASN
 Tenaga Kesehatan Praktek Perorangan

adalah benar merupakan Tenaga Kesehatan (Healthcare Professional / HCP) di Indonesia yang bukan
berstatus sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN) sebagaimana dimaksud berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan No. 58 Tahun 2016 tentang Sponsorship bagi Tenaga Kesehatan.

Saya menyetujui bahwa Surat Pernyataan ini akan berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
tandatangan di bawah ini, Apabila dalam waktu kurang dari 2 (dua) tahun tersebut status saya berubah
menjadi Pegawai ASN atau menjadi pegawai swasta / non-pegawai ASN, maka saya bersedia untuk
segera memberitahukan secara tertulis kepada PT Anugerah Pharmindo Lestari (APL) atas perubahan
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tandatangan :
Tanggal :