SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Kelas :
NIS :
Alamat :
No. HP :
Jabatan :

Yang mengetahui orang tua/wali murid :

Nama :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui kesepakatan yang telah ditetapkan dalam
organisasi PRASMASA dan akan menjalankannya dengan sungguh-sungguh guna membantu
proses berlangsungnya program kerja yang ada dalam organisasi. Apabila ternyata saya tidak
dapat menjalankan tugas sesuai dengan yang sebenarnya dan ingin meninggalkan tanggung
jawab yang telah diberikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi.

Jember, September 2023

Mengetahui & Menyetujui,
Peserta Didik Orang Tua/Wali

Materai
10.000

(………………………………………………) (………………………………………………)