f I.

Pejabat Pembuat Komitmen : Jember

Pada tanggal : Oktober 2023
Ke : Jember
Ketua KNUKMBK 2023

Yunarso Hendrianto
NIP. 197606092005011003

Masfuri
NIP. 197302021998031002031002

II. Tiba di : Jember Berangkat dari : Jember

Pada tanggal : Oktober 2023 Pada tanggal : Oktober 2023
Ke : Jember

V
V

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

V. Tiba di : Jember Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
Pada tanggal : Oktober 2023 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ketua KNUKMBK 2023 Pejabat Pembuat Komitmen

Masfuri Prof. Dr. drg. Sri Hernawati, M.Kes.

NIP. 197302021998031002031002 NIP. 197007052003122001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
17 Mei 2019, Nomor 78/PMK.02/2019