PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK

SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN

No.Dokumen :
DAFTA No.Revisi :
Tanggal Terbit :
R TILIK Halaman :

UPT Wijanarko, SKM..MPH

PUSKESMAS NIP.196911021991021002
BATU KAJANG

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
(TB)
1. Petugas medis menerima rekam medis pasien dari petugas
pendaftaran,
2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
3 Petugas merumuskan diagnosis pasien dan rencana asuhan pasien,
4 Beritahukan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan yang
akan dilakukan,
5 Menjelaskan mengenai efek samping dan resiko pengobatan yang
akan dilakukan
6 Beri kesempatan untuk bertanya mengenai pengobatan yang akan
dilakukan,
7 Siapkan form informed consent
8 Menjelaskan isi informed consent
9 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengambil
keputusan mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan
dilakukan
10 Minta pasien untuk menandatangani informed consent
11 Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien.
12 Mendokumentasikan kegiatan

CR : …………………………%.
Batu Kajang……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)