LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

SEKOLAH POLISI WANITA

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WINDA AMELIA
Pekerjaan : Polri
Alamat : Jl. Kesatrian Polantas Rt 001 Rw 002 Kel. Pejaten Barat Kec.
Pasar Minggu Kota Adm Jakarta Selatan
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah : Milik Sendiri
Atas Nama : KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Luas : 93.840 M2
Lokasi : Jl. Ciputat Raya No. 41 Kel. Pondok Pinang Kec. Kebayoran
Lama Kota Adm Jakarta Selatan
Fungsi Bangunan : Klinik Pratama
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan /
tekanan dari pihak manapun dan untuk menjadi maklum.

Jakarta, Juli 2019

Yang Menyatakan

dr. WINDA AMELIA

 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI
SEKOLAH POLISI WANITA

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NO NAMA TETANGGA LETAK*) KET. TANDA TANGAN

RUMAH/TANAH

Kanan 1.

Kiri 2.

Depan 3.

Belakang 4.

*) disesuaikan dengan local

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI
SEKOLAH POLISI WANITA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WINDA AMELIA
Jabatan : Pamin Klinik Pratama Sepolwan
NO NAMA DOKTER HARI DAN JAM TANDA TANGAN
PRAKTIK
1 dr. WINDA AMELIA SENIN S.D JUMAT 1.
07.00 S.D 15.00 WIB
2 dr. MAWAR ASTUTI SENIN S.D JUMAT 2.
07.00 S.D 15.00 WIB
3 dr. DITA APERTAWA SENIN S.D JUMAT 3.
07.00 S.D 15.00 WIB
4 dr. CHRISTINA RATIH SENIN S.D JUMAT 4.
DEWANTI 07.00 S.D 15.00 WIB
5 drg. WAHYU SRI UTAMI SENIN S.D JUMAT 5.
07.00 S.D 15.00 WIB
Menyatakan bahwa benar dokter dibawah ini praktik di Klinik Pratama Sepolwan

Demikian surat pernyataan dokter saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Agustus 2019

Yang Menyatakan

dr. WINDA AMELIA

PAMIN KLINIK