HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK MESIN

FAKULTAS TEKNIK & INFORMATIKA

UNIVERSITAS DIAN NUSANTARA
Jl. Tanjung Duren Barat II/1 RT.001/RW.005 Tanjung Duren
Grogol. Petamburan. Jakarta Barat
Email: hima.mesin@undira.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Semester :

MENYATAKAN

Dengan ini saya bersedia menjadi pengurus dari Himpunan Mahasiswa Teknik Mesin
Universitas Dian Nusantara periode 2023 - 2024. Saya telah memahami seluruh persyaratan
serta prosedur yang berlaku untuk menjadi pengurus dan bersedia memenuhi seluruh
kewajiban sebagai pengurus dengan penuh tanggung jawab sesuai ketentuan organisasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, September 2023

Hormat Saya

( NAMA )
 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK MESIN
FAKULTAS TEKNIK & INFORMATIKA
UNIVERSITAS DIAN NUSANTARA
Jl. Tanjung Duren Barat II/1 RT.001/RW.005 Tanjung Duren
Grogol. Petamburan. Jakarta Barat
Email: hima.mesin@undira.ac.id

BIODATA DIRI

Nama lengkap :
Nama Panggilan :
NIM :
Kampus Asal* : Tanjung Duren/Cibubur
Jadwal Kelas* : Reguler/Sabtu Pagi/Sabtu Siang/Kelas Malam
Tempat,tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :
Status Pernikahan* : Sudah Menikah/Belum Menikah
Status Pekerjaan* : Bekerja/Tidak Bekerja
Hari Libur Kerja :
Agama :
Angkatan :
Alamat Rumah :
Nomor HP :
Hobi :
Email Mahasiswa :
Email Pribadi :

Note : *(pilih salah satu)