SURAT PERNYATAN

Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas No :……………………saya yang bertanda

tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

TTL :

Pendidikan Terakhir :

Tempat Tugas :

Dengan Ini Menyatakan bersedia untuk,

1. Menjalankan tugas pokok dan fungsi saya Sebagai ………………… Dengan

uraian tugas terlampir
2. Melakukan Skrining Riwayat Kesehatan Peserta JKN Sesuai dengan Target
yang harus dicapai setiap bulannya
3. Menerima jasa sebagai tenaga kerja sukarela (Tenaga NON PNS) Setinggi -
tingginya sebesar yang disesuaikan dengan dana yang ada untuk 100%
kehadiran

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau
paksaan dari pihak manapun.
Surat pernyataan ini ditanda tangan diatas materai dan disetujui oleh kepala
puskesmas.

Menyetujui Pekurun,
Kepala Puskesmas Pekurun Tenaga Kerja Sukarela

Irma Afria Suryani,SKM …………………………

Nip.197804272000122002