BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini senin, tanggal empat belas, bulan november, tahun dua ribu
dua puluh dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Irfan Taufiq Rachman, Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya

disebut PPL; dan
2. Anis Fitriani, Petugas Pemeriksaan Lapangan, selanjutnya disebut PML.

dengan ini PPL menyerahkan kepada PML dokumen berupa:

No. Nama Dokumen* Jumlah Dokumen Keterangan

Terisi Kosong Rusak
1 REGSOSEK22-VK1 3 0 0
2 REGSOSEK22-VK2 0 0 0 Tidak Ada
3 REGSOSEK22-K 175 0 0
4 REGSOSEK22-XK 0 0 0 Tidak Ada
5 3 0 0 (SLS 0004,
Peta SLS (WS)
0005, 0006)
*Disesuaikan dengan nama dokumen yang diserahkan

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pendataan Lapangan Petugas Pemeriksaan Lapangan

Irfan Taufiq Rachman Anis Fitriani