No. Dokumen : TBP-FR-SFT-04.

16-03
FORMULIR / FORM
Tanggal Efektif : 06 Desember 2021
Revisi : 0.1
PENGECEKAN INSTALASI LISTRIK
Halaman : 1 dari 1

TANGGAL : LOKASI :
NO HAL YANG DIPERIKSA YA TIDAK TINDAKAN PERBAIKAN KETERANGAN
1 Panel box dilengkapi dengan fasilitas loto
2 Tersedia lock-Out dan label danger tag
3 Terdapat saklar utama atau tali pemutus darurat
(emergency stop wire)
Pelabelan standar ( label on/ off, nomor registrasi
4 & cakupan area distribusi)
5 Posisi kotak distiubusi listrik (electrical distribution box)
a Posisi tidak terhalang dan mudah diakses
b Kotak di cat dengan warna jingga / orange
c pintu kotak / panel dapat dikunci dan dilengkapi
dengan fasilitas lock-out
Dilengkapi dengan faceplate untuk menutup kabel
d yang terbuka, sehingga tidak dapat tersentuh oleh
tangan pekerja
e Penomoran dan labeling yang standar

f Saklar utama harus mudah diakses, meskipun

pintu panel dalam keadaan terkunci
Posisi saklar utama terletak didalam kotak
distribusi, maka switchnya harus dihubungkan
g dengan tali pemutus darurat. Dimana ujung lain
dari tali berada di luar kotak.

Lantai di bawah kotak distribusi listrik dicat clear

h area (kotak segiempat warna jingga/ orange
dengan tepi garis putih selebar 5 cm)
6 Pemasangan kabel/ kawat instalasi
Kabel dalam kodisi baik, isolator tidak rusak, tidak
a cacat dan kabel tidak terbuka

b kabel tidak terpasang di permukaan dinding, lantai

atau ditiang bangunan tanpa pengaman

c Tidak terpasang kabel yang tidak aman (bersifat

sementara)

d Tidak terdapat kabel yang disambung dengan

selotape tanpa connector dan kotak pengaman

e Semua sambungan kabel harus aman dan tertutup

7 Terpasang kartu inspeksi (KIP)

Keterangan
N/ATidak diaplikasikan
√ Ya, Sesuai standar
X Tidak, sesuai standar

IDENTITAS PETUGAS INSPEKSI

Nama : Nik : Tanda Tangan :
Jabatan : Nama Atasan :

CATATAN HASIL INSPEKSI