….……….., ……………………..

2023
(tanggal sesuai pada saat peserta pilih/daftar instansi di portal SSCASN)

Yth. Kepala Badan Siber dan Sandi Negara

Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………/……………………….
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Tingkat Pendidikan/ : DIII/S1…………../…………………………../……………………
Program Studi/Universitas
Jabatan yang dilamar :
Jenis Formasi : Teknis / Kesehatan *)
Alamat Domisili :
Nomor Telepon/HP :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Formasi Tenaga / Kesehatan *) Badan Siber
dan Sandi Negara Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan
dokumen asli dalam bentuk digital sebagai berikut:
1. Surat Lamaran;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/ Bukti Identitas Kependudukan Lainnya;
3. Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
4. Asli Surat Pernyataan 14 (empat belas) poin;
5. Asli Ijazah/ fotocopy Ijazah dilegalisir basah dan surat Akreditasi Program
Studi/Perguruan Tinggi;
6. Asli Transkrip Nilai/ / fotocopy transkrip nilai dilegalisir basah;
7. Pas Foto terbaru dengan latar belakang merah;
8. Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja; dan
9. Asli Daftar Riwayat Hidup atau Curriculum Vitae dan Portofolio.

Demikian Surat Lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi
Pengadaan PPPK Formasi Tenaga Teknis / Kesehatan *) Badan Siber dan Sandi Negara
Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

e-materai
10000

(Nama Peserta)

*Coret yang tidak perlu