FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian :
Ruang Kelas :
Nomor Register :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Usia :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Bahasa Yang Digunakan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-Lain) :
Sumber Informasi (Pasien/ Keluarga) :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Keluhan Utama :
B. Kronologis Keluhan :
 P (Provoking) :
 Q ( Quality time) :
 R (Region) :
 S (Severity) :
 T (Time) :

> Timbulnya Keluhan :

> Lamanya :
> Upaya Mengatasi :

2. Riwayat Kesehatan masa lalu.

a. Riwayat alergi (obat, Makanan, binatang, lingkungan)

b. Riwayat kecelakaan

c. Riwayat dirawat dirumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama)

d. Riwayat pemakaian obat

 3. Pola Kesehatan Sehari – Hari

Pola nutrisi SAAT SAKIT SEBELUM SAKIT

A. MAKAN
Frekuensi Makan
Nafsu Makan
Jenis Makanan
Makanan Tidak Di Sukai
Makanan Di Sukai
Makanan Pantang
B. MINUM
Frekuensi Minum
Nafsu Minum
Jenis Minum
Minuman Tidak Di Sukai
Minuman Di Sukai
Minuman Pantang
ELIMINASI
A. BAB
Frekuensi
Waktu
Warna
Bau
Konsistensi
Keluhan
Pemakaian Laxatif/Pencahar
B. BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan Yang Berhubungan
Dengan BAK
PERSONAL HYGIENE
A. MANDI
Frekuensi
Pemakaian Sabun
B. SIKAT GIGI
Frekuensi
Pemakaian Pasta Gigi
C. KERAMAS
Frekuensi
Pemakaian Sampo

POLA TIDUR
Lama Tidur
Tidur Siang
Kebiasaan Sebelum Tidur
Keluhan/Masalah Berkaitan
dengan Tidur

POLA AKTIVITAS
Lama Kegiatan
Jenis Kegiatan
Frekuensi Kegiatan

4. Data Fisik
a. Keadaan Kesadaran :
b. Tingkat Kesadaran :
c. Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah :
Suhu :
Respirasi :
Nadi :
Tinggi Badan :
Berat Badan :

C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala
Rambut :
Dahi :
Palpebrae :
Sclera :
Konjungtiva :
Pupil :
Hidung :
Telinga :
Leher :

2) Badan
Thorak :

Abdomen :
Genetalia :
Anus :
Ekstermintas atas :
Ekstermitas bawah :

3) Data Penunjang

4) Therapi
 ANALISA DATA

Nama/Umur :
Ruangan :

DATA ETIOLOGI PROBLEM

1.Data subjektif Faktor psikologis Defisit nutrisi
Pasien mengatakan mual muntah nafsu (keengganan untuk
makan menurun makan)
Data objektif
-Makan abis 3-4 sendok,porsi
makanan tidak dihabiskan

-Bb sebelum hamil 52 kg, BB saat

hamil 50 kg

-G1 P0000 Ab000 usia kehamilan

11-12 minggu

2.Data Objektif Kelemahan Intoleransi aktivitas

Pasien mengatakan badan terasa
Lemas, pusing jika bangun dari tempat
tidur
-Pasien tampak lemas,aktivitas dibantu
keluarga ,TD:110/67mmhg
N:83×/mnt
 Mahasiswa

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk makan dibuktikan dengan

mual dan muntah
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keluhan dibuktikan dengan pasien
mengeluh badan lemas
 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama/ Umur :
Ruangan :

DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

KEPERAWTAN
Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi Observasi
berhubungan dengan tindakan keperawatan
keengganan untuk 3x24jam diharapkan 1.Identifikasi
makan dibuktikan status nutrisi membaik status nutrisi
dengan mual dan dengan kriteria hasil: 2.Indentifikasi
muntah 1. Porsi makananan makanan yang
yang dihabiskan disukai
meningkat Monitor asupan
2.Berat badan makanan
membauk Monitor
3.Indeks masa tumbuh Berat badan
membaik
4.Indeks nasfu makan Terapiutik
membaik 1.Sajikan
makanan secara
menarik dan
suhu yang
sesuai

Edukasi
1.Ajarkan diet
yang
diprogramkan

Kolaborasi
1.Kolaborasi
pemberian
medikasi
Sebelum makan
 2.Kolaborasi
dengan ahli gizi

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energi Observasi

berhubungan dengan tindakan keperawatan Indentifikasi
keluhan dibuktikan 3x24jam status nutrisi
dengan pasien Diharapkan intoleransi Indentifikasi
mengeluh badan aktivitas meningkat Makanan yang
lemas dengan kriteria hasil: disukai
1.Kemudahan Monitor asupan
melakukan aktivitas makanan
sehari hari perasaan Monitor asupan
lemah menurun berat badan
Keluhan lemah Terapiutik
menurun Memberikan
Jarak berjalan aktivitas
meningkat distraksi
Yang
menyenangkan
Edukasi:
Anjurkan tirah
baring
Anurkan
aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
memningkatkan
asupan
makanan
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama/Umur :
Ruangan :
TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES PARAF
Observasi S:Pasien mengatakan
Mengidentifikasi status nutrisi masih mual makanan
Mengidentifikasi makanan yang diberikan tidak
yang disukai habis 1 porsi
Memonitor asupan makanan O:makanan tidak habis 1
Memonitor berat badan porsi
Bb 50 kg
Terapiutik: A:Masalah belum teratasi
Menyajikan makanan secara P:Lanjutkan intervensi
menarik dan suhu yang sesuai

Edukasi:
Mengajarkan diet yang
diprogamkan

Kolaborasi:
Berkolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan

Berkolaborasi dengan ahli gizi

Manajemen nyeri
Observasi:
Memonitor kelelahan fisik
Memonitor
Ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
S:Pasien mengatakan
mual berkurang,muntah 1
kali pagi makan habis
setengah porsi

Terapiutik: O:makanan abis setengah

Menyediakan lingkungam porsi
yang nyaman Bb:50kg
Memberikan aktivitas
distraksi yg menyenangkan A:Masalah belum teratasi
 Edukasi: P:Intervensi dilanjutkan
Menganjurkan tirah baring
Menganjurkan
Melakukan aktivitas secara
bertahap

Kolaborasi:
Berkolaborasi dengan ahli
gizi,tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama/ Umur :
Ruangan :
TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI AKHIR PARAF
KEPERAWATAN
Defisit nutrisi berhubungan S:Pasien mengatakan mual muntah
dengan keengganan untuk berkurang,muntah 1 kali
makan dibuktikan dengan pagi,makan abis setengah porsi
mual dan muntah
O:Makan abis setengah porsi
Bb:50kg

A:Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

Intoleransi aktivitas S:Pasien mengatakan pusing

berhubungan dengan keluhan berkurang
dibuktikan dengan pasien O:Makanan habis setengah porsi
mengeluh badan lemas Bb:50kg
A:Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S:Pasien
Mengatakan pusing berkurang
O:Pasien tampak duduk di bed
Makan tidak dibantu keluarga
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi