I IDENTITAS PEJABAT FUNGSIONAL SANITARIAN

1 Nama :
2 NIP. :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/golongan ruang/TMT :
8 Jabatan :
9 Masa Kerja Golongan :
10 Unit Kerja :
11 Kabupaten/Kota :
12 Provinsi :
I IDENTITAS ATASAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN
BULAN :

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah

NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor Ijasah 150 0 0 Semua Jenjang
2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau
sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan
lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan:

a. Menyusun TOR
(1). Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat TOR 0.28 0 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24 0 0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat Rancangan 0.52 0 0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09 0 0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 0 San Madya
(2). Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 0 San Madya
2 Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk
pelaksana/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1 Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode
pengumpulan data
1) Primer Metode 0.04 0 0 San Muda
2) Sekunder Metode 0.05 0 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 0 San Muda
b Penyajian Makalah 0.12 0 0 San Muda
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi
objek kelompok II
1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
c) Nasional Rancangan 0.15 0 0 San Madya
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok
II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok
II
1). Lokal Laporan 0.05 0 0 San Pertama
2) Regional Laporan 0.05 0 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
garis besar
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
detail
1). < 18 jam Laporan 0.2 0 0 San Muda
2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan
lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
I.
Menilai penyajian analisis kesehatan lingk. lainnya
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Laporan 0.18
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa Laporan 0.16 0 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan buku 12.5
diedarkan secara nasional dan regional
0 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang Karya 6
berwenang (LIPI) 0 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan Karya 2 0 0 Semua Jenjang
yg disebarluaskan melalui media massa

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0 Semua Jenjang

atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

di bidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara Buku 7
nasional 0 0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang Karya 3.5
berwenang
0 0 Semua Jenjang
2
Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang
b. Makalah Makalah 1.5 0 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Makalah 1.5
penerbitan 0 0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah bimbingan 0.02

jenjang jabatannya 0 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/

petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Naskah pedoman 2
petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan lingkungan
Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang Kali 5
kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan lingkungan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 JPL 0.04
pegawai 0 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya Internasional/ nasional
sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 0 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
kesehatan lingkungan
1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,
Pramuka, PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasi
Kali 0.5 0 0 Semua Jenjang
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan bidang tugas
a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 0 Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 0 Semua Jenjang
b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 0 Semua Jenjang

Paraf atasan langsung

Nama/NIP/Jabatan
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN
BULAN :

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah

NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor Ijasah 150 0 0 Semua Jenjang
2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau
sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan
lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan:

a. Menyusun TOR
(1). Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat TOR 0.28 0 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24 0 0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat Rancangan 0.52 0 0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09 0 0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 0 San Madya
(2). Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 0 San Madya
2 Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk
pelaksana/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1 Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode
pengumpulan data
1) Primer Metode 0.04 0 0 San Muda
2) Sekunder Metode 0.05 0 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 0 San Muda
b Penyajian Makalah 0.12 0 0 San Muda
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi
objek kelompok II
1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
c) Nasional Rancangan 0.15 0 0 San Madya
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok
II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok
II
1). Lokal Laporan 0.05 0 0 San Pertama
2) Regional Laporan 0.05 0 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
garis besar
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
detail
1). < 18 jam Laporan 0.2 0 0 San Muda
2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan
lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
I.
Menilai penyajian analisis kesehatan lingk. lainnya
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Laporan 0.18
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa Laporan 0.16 0 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan buku 12.5
diedarkan secara nasional dan regional
0 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang Karya 6
berwenang (LIPI) 0 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan Karya 2 0 0 Semua Jenjang
yg disebarluaskan melalui media massa

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0 Semua Jenjang

atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

di bidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara Buku 7
nasional 0 0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang Karya 3.5
berwenang
0 0 Semua Jenjang
2
Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang
b. Makalah Makalah 1.5 0 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Makalah 1.5
penerbitan 0 0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah bimbingan 0.02

jenjang jabatannya 0 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/

petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Naskah pedoman 2
petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan lingkungan
Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang Kali 5
kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan lingkungan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 JPL 0.04
pegawai 0 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya Internasional/ nasional
sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 0 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
kesehatan lingkungan
1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,
Pramuka, PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasi
Kali 0.5 0 0 Semua Jenjang
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan bidang tugas
a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 0 Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 0 Semua Jenjang
b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 0 Semua Jenjang

Paraf atasan langsung

Nama/NIP/Jabatan
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN
BULAN :

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah

NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor Ijasah 150 0 0 Semua Jenjang
2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau
sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan
lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan:

a. Menyusun TOR
(1). Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat TOR 0.28 0 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24 0 0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat Rancangan 0.52 0 0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09 0 0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 0 San Madya
(2). Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 0 San Madya
2 Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk
pelaksana/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1 Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode
pengumpulan data
1) Primer Metode 0.04 0 0 San Muda
2) Sekunder Metode 0.05 0 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 0 San Muda
b Penyajian Makalah 0.12 0 0 San Muda
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi
objek kelompok II
1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
c) Nasional Rancangan 0.15 0 0 San Madya
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok
II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok
II
1). Lokal Laporan 0.05 0 0 San Pertama
2) Regional Laporan 0.05 0 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
garis besar
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
detail
1). < 18 jam Laporan 0.2 0 0 San Muda
2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan
lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
I.
Menilai penyajian analisis kesehatan lingk. lainnya
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Laporan 0.18
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa Laporan 0.16 0 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan buku 12.5
diedarkan secara nasional dan regional
0 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang Karya 6
berwenang (LIPI) 0 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan Karya 2 0 0 Semua Jenjang
yg disebarluaskan melalui media massa

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0 Semua Jenjang

atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

di bidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara Buku 7
nasional 0 0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang Karya 3.5
berwenang
0 0 Semua Jenjang
2
Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang
b. Makalah Makalah 1.5 0 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Makalah 1.5
penerbitan 0 0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah bimbingan 0.02

jenjang jabatannya 0 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/

petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Naskah pedoman 2
petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan lingkungan
Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang Kali 5
kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan lingkungan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 JPL 0.04
pegawai 0 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya Internasional/ nasional
sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 0 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
kesehatan lingkungan
1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,
Pramuka, PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasi
Kali 0.5 0 0 Semua Jenjang
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan bidang tugas
a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 0 Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 0 Semua Jenjang
b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 0 Semua Jenjang

Paraf atasan langsung

Nama/NIP/Jabatan
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN
BULAN :

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah

NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor Ijasah 150 0 0 Semua Jenjang
2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau
sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan
lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan:

a. Menyusun TOR
(1). Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat TOR 0.28 0 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24 0 0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat Rancangan 0.52 0 0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09 0 0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 0 San Madya
(2). Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 0 San Madya
2 Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk
pelaksana/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1 Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode
pengumpulan data
1) Primer Metode 0.04 0 0 San Muda
2) Sekunder Metode 0.05 0 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 0 San Muda
b Penyajian Makalah 0.12 0 0 San Muda
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi
objek kelompok II
1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
c) Nasional Rancangan 0.15 0 0 San Madya
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok
II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok
II
1). Lokal Laporan 0.05 0 0 San Pertama
2) Regional Laporan 0.05 0 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
garis besar
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
detail
1). < 18 jam Laporan 0.2 0 0 San Muda
2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan
lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
I.
Menilai penyajian analisis kesehatan lingk. lainnya
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Laporan 0.18
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa Laporan 0.16 0 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan buku 12.5
diedarkan secara nasional dan regional
0 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang Karya 6
berwenang (LIPI) 0 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan Karya 2 0 0 Semua Jenjang
yg disebarluaskan melalui media massa

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0 Semua Jenjang

atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

di bidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara Buku 7
nasional 0 0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang Karya 3.5
berwenang
0 0 Semua Jenjang
2
Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang
b. Makalah Makalah 1.5 0 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Makalah 1.5
penerbitan 0 0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah bimbingan 0.02

jenjang jabatannya 0 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/

petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Naskah pedoman 2
petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan lingkungan
Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang Kali 5
kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan lingkungan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 JPL 0.04
pegawai 0 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya Internasional/ nasional
sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 0 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
kesehatan lingkungan
1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,
Pramuka, PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasi
Kali 0.5 0 0 Semua Jenjang
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan bidang tugas
a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 0 Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 0 Semua Jenjang
b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 0 Semua Jenjang

Paraf atasan langsung

Nama/NIP/Jabatan
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN
BULAN :

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah

NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor Ijasah 150 0 0 Semua Jenjang
2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau
sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan
lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan:

a. Menyusun TOR
(1). Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat TOR 0.28 0 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24 0 0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat Rancangan 0.52 0 0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09 0 0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 0 San Madya
(2). Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 0 San Madya
2 Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk
pelaksana/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1 Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode
pengumpulan data
1) Primer Metode 0.04 0 0 San Muda
2) Sekunder Metode 0.05 0 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 0 San Muda
b Penyajian Makalah 0.12 0 0 San Muda
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi
objek kelompok II
1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
c) Nasional Rancangan 0.15 0 0 San Madya
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok
II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok
II
1). Lokal Laporan 0.05 0 0 San Pertama
2) Regional Laporan 0.05 0 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
garis besar
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
detail
1). < 18 jam Laporan 0.2 0 0 San Muda
2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan
lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
I.
Menilai penyajian analisis kesehatan lingk. lainnya
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Laporan 0.18
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa Laporan 0.16 0 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan buku 12.5
diedarkan secara nasional dan regional
0 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang Karya 6
berwenang (LIPI) 0 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan Karya 2 0 0 Semua Jenjang
yg disebarluaskan melalui media massa

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0 Semua Jenjang

atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

di bidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara Buku 7
nasional 0 0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang Karya 3.5
berwenang
0 0 Semua Jenjang
2
Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang
b. Makalah Makalah 1.5 0 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Makalah 1.5
penerbitan 0 0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah bimbingan 0.02

jenjang jabatannya 0 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/

petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Naskah pedoman 2
petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan lingkungan
Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang Kali 5
kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan lingkungan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 JPL 0.04
pegawai 0 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya Internasional/ nasional
sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 0 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
kesehatan lingkungan
1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,
Pramuka, PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasi
Kali 0.5 0 0 Semua Jenjang
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan bidang tugas
a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 0 Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 0 Semua Jenjang
b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 0 Semua Jenjang

Paraf atasan langsung

Nama/NIP/Jabatan
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN
BULAN :

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah

NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor Ijasah 150 0 0 Semua Jenjang
2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau
sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan
lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan:

a. Menyusun TOR
(1). Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat TOR 0.28 0 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24 0 0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat Rancangan 0.52 0 0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09 0 0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 0 San Madya
(2). Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 0 San Madya
2 Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk
pelaksana/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1 Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode
pengumpulan data
1) Primer Metode 0.04 0 0 San Muda
2) Sekunder Metode 0.05 0 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 0 San Muda
b Penyajian Makalah 0.12 0 0 San Muda
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi
objek kelompok II
1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 0 San Muda
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
c) Nasional Rancangan 0.15 0 0 San Madya
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok
II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok
II
1). Lokal Laporan 0.05 0 0 San Pertama
2) Regional Laporan 0.05 0 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
garis besar
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
detail
1). < 18 jam Laporan 0.2 0 0 San Muda
2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan
lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
I.
Menilai penyajian analisis kesehatan lingk. lainnya
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Laporan 0.18
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa Laporan 0.16 0 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan buku 12.5
diedarkan secara nasional dan regional
0 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang Karya 6
berwenang (LIPI) 0 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan Karya 2 0 0 Semua Jenjang
yg disebarluaskan melalui media massa

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 0 0 Semua Jenjang

atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

di bidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara Buku 7
nasional 0 0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang Karya 3.5
berwenang
0 0 Semua Jenjang
2
Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Buku 7 0 0 Semua Jenjang
b. Makalah Makalah 1.5 0 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Makalah 1.5
penerbitan 0 0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah bimbingan 0.02

jenjang jabatannya 0 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/

petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Naskah pedoman 2
petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan lingkungan
Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang Kali 5
kesehatan lingkungan 0 0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan lingkungan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL Jumlah
NO BUTIR KEGIATAN HASIL SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 JPL 0.04
pegawai 0 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya Internasional/ nasional
sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 0 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
kesehatan lingkungan
1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 0 Semua Jenjang
E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,
Pramuka, PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasi
Kali 0.5 0 0 Semua Jenjang
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan bidang tugas
a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 0 Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 0 Semua Jenjang
b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 0 Semua Jenjang

Paraf atasan langsung

Nama/NIP/Jabatan
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN
TAHUN……….

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

HASIL ANGKA PELAKSANA

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar

1 Doktor Ijasah 150 0 Semua Jenjang

2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan :

a. Menyusun TOR
(1).Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat TOR 0.28 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24
0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat
Rancangan 0.52
0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09
0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 San Madya
(2).Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 San Madya
2 Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 San Muda
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksana/petunjuk teknis

a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 San Muda

b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan

1 Persiapan pengumpulan data

a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data

1) Primer Metode 0.04 0 San Muda

2) Sekunder Metode 0.05 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data

a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 San Muda

b Penyajian Makalah 0.12 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan

a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek

kelompok II

1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 San Muda
c) Nasional Rancangan 0.15 0 San Madya
c.
Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok II

1). Lokal Laporan 0.05 0 San Pertama

2) Regional Laporan 0.05 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail

1). < 18 jam Laporan 0.2 0 San Muda

2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
1 lingkungan
Persiapan kegiatan
- Menentukan program untuk identifikasi perilaku
Laporan 0.18 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa
Laporan 0.16 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang kesehatan yang
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional dan regional
buku 12.5 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang berwenang (LIPI)
Karya 6 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan yg Karya 2 Semua Jenjang
disebarluaskan melalui media massa

0
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan Naskah 2.5 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan ilmiah

0
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan lingkungan

1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam

bentuk :

a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7

0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Karya 3.5 0 Semua Jenjang
2 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 1.5 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1.5
0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah jenjang jabatannya

bimbingan 0.02 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
bidang kesehatan lingkungan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Naskah 2

bidang kesehatan lingkungan pedoman
0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
lingkungan

Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan Kali 5

lingkungan
0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

lingkungan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

2 JPL 0.04 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/nasional

sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 Semua Jenjang
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang kesehatan lingkungan

1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai:

a. Pengurus aktif Tahun 1 0 Semua Jenjang

b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsisebagai:
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 Semua Jenjang

E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK,

Karang Taruna dll) tiap organisasi

Kali 0.5 0 Semua Jenjang

F.
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugas

a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa

1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya

a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 Semua Jenjang

b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 Semua Jenjang

MENGETAHUI ………….., ……………. 20 ………

Kepala, Pejabat yang bersangkutan

0 0
NIP. 0 NIP. 0
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN
TAHUN……….

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

HASIL ANGKA PELAKSANA

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar

1 Doktor Ijasah 150 0 Semua Jenjang

2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan :

a. Menyusun TOR
(1).Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat TOR 0.28 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24
0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat
Rancangan 0.52
0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09
0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 San Madya
(2).Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 San Madya
2 Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 San Muda
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksana/petunjuk teknis

a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 San Muda

b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan

1 Persiapan pengumpulan data

a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data

1) Primer Metode 0.04 0 San Muda

2) Sekunder Metode 0.05 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data

a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 San Muda

b Penyajian Makalah 0.12 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan

a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek

kelompok II

1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 San Muda
c) Nasional Rancangan 0.15 0 San Madya
c.
Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok II

1). Lokal Laporan 0.05 0 San Pertama

2) Regional Laporan 0.05 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail

1). < 18 jam Laporan 0.2 0 San Muda

2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
1 lingkungan
Persiapan kegiatan
- Menentukan program untuk identifikasi perilaku
Laporan 0.18 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa
Laporan 0.16 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang kesehatan yang
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional dan regional
buku 12.5 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang berwenang (LIPI)
Karya 6 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan yg Karya 2 Semua Jenjang
disebarluaskan melalui media massa

0
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan Naskah 2.5 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan ilmiah

0
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan lingkungan

1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam

bentuk :

a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7

0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Karya 3.5 0 Semua Jenjang
2 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 1.5 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1.5
0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah jenjang jabatannya

bimbingan 0.02 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
bidang kesehatan lingkungan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Naskah 2

bidang kesehatan lingkungan pedoman
0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
lingkungan

Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan Kali 5

lingkungan
0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

lingkungan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

2 JPL 0.04 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/nasional

sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 Semua Jenjang
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang kesehatan lingkungan

1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai:

a. Pengurus aktif Tahun 1 0 Semua Jenjang

b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsisebagai:
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 Semua Jenjang

E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK,

Karang Taruna dll) tiap organisasi

Kali 0.5 0 Semua Jenjang

F.
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugas

a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa

1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya

a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 Semua Jenjang

b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 Semua Jenjang

MENGETAHUI ………….., ……………. 20 ………

Kepala, Pejabat yang bersangkutan

0 0
NIP. 0 NIP. 0
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN
TAHUN……….

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

HASIL ANGKA PELAKSANA

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar

1 Doktor Ijasah 150 0 Semua Jenjang

2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan :

a. Menyusun TOR
(1).Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat TOR 0.28 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24
0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat
Rancangan 0.52
0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09
0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 San Madya
(2).Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 San Madya
2 Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 San Muda
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksana/petunjuk teknis

a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 San Muda

b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan

1 Persiapan pengumpulan data

a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data

1) Primer Metode 0.04 0 San Muda

2) Sekunder Metode 0.05 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data

a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 San Muda

b Penyajian Makalah 0.12 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan

a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek

kelompok II

1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 San Muda
c) Nasional Rancangan 0.15 0 San Madya
c.
Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok II

1). Lokal Laporan 0.05 0 San Pertama

2) Regional Laporan 0.05 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail

1). < 18 jam Laporan 0.2 0 San Muda

2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
1 lingkungan
Persiapan kegiatan
- Menentukan program untuk identifikasi perilaku
Laporan 0.18 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa
Laporan 0.16 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang kesehatan yang
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional dan regional
buku 12.5 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang berwenang (LIPI)
Karya 6 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan yg Karya 2 Semua Jenjang
disebarluaskan melalui media massa

0
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan Naskah 2.5 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan ilmiah

0
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan lingkungan

1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam

bentuk :

a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7

0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Karya 3.5 0 Semua Jenjang
2 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 1.5 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1.5
0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah jenjang jabatannya

bimbingan 0.02 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
bidang kesehatan lingkungan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Naskah 2

bidang kesehatan lingkungan pedoman
0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
lingkungan

Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan Kali 5

lingkungan
0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

lingkungan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

2 JPL 0.04 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/nasional

sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 Semua Jenjang
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang kesehatan lingkungan

1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai:

a. Pengurus aktif Tahun 1 0 Semua Jenjang

b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsisebagai:
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 Semua Jenjang

E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK,

Karang Taruna dll) tiap organisasi

Kali 0.5 0 Semua Jenjang

F.
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugas

a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa

1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya

a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 Semua Jenjang

b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 Semua Jenjang

MENGETAHUI ………….., ……………. 20 ………

Kepala, Pejabat yang bersangkutan

0 0
NIP. 0 NIP. 0
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN
TAHUN……….

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

HASIL ANGKA PELAKSANA

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar

1 Doktor Ijasah 150 0 Semua Jenjang

2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan :

a. Menyusun TOR
(1).Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat TOR 0.28 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24
0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat
Rancangan 0.52
0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09
0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 San Madya
(2).Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 San Madya
2 Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 San Muda
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksana/petunjuk teknis

a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 San Muda

b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan

1 Persiapan pengumpulan data

a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data

1) Primer Metode 0.04 0 San Muda

2) Sekunder Metode 0.05 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data

a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 San Muda

b Penyajian Makalah 0.12 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan

a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek

kelompok II

1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 San Muda
c) Nasional Rancangan 0.15 0 San Madya
c.
Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok II

1). Lokal Laporan 0.05 0 San Pertama

2) Regional Laporan 0.05 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail

1). < 18 jam Laporan 0.2 0 San Muda

2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
1 lingkungan
Persiapan kegiatan
- Menentukan program untuk identifikasi perilaku
Laporan 0.18 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa
Laporan 0.16 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang kesehatan yang
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional dan regional
buku 12.5 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang berwenang (LIPI)
Karya 6 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan yg Karya 2 Semua Jenjang
disebarluaskan melalui media massa

0
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan Naskah 2.5 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan ilmiah

0
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan lingkungan

1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam

bentuk :

a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7

0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Karya 3.5 0 Semua Jenjang
2 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 1.5 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1.5
0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah jenjang jabatannya

bimbingan 0.02 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
bidang kesehatan lingkungan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Naskah 2

bidang kesehatan lingkungan pedoman
0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
lingkungan

Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan Kali 5

lingkungan
0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

lingkungan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

2 JPL 0.04 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/nasional

sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 Semua Jenjang
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang kesehatan lingkungan

1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai:

a. Pengurus aktif Tahun 1 0 Semua Jenjang

b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsisebagai:
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 Semua Jenjang

E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK,

Karang Taruna dll) tiap organisasi

Kali 0.5 0 Semua Jenjang

F.
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugas

a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa

1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya

a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 Semua Jenjang

b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 Semua Jenjang

MENGETAHUI ………….., ……………. 20 ………

Kepala, Pejabat yang bersangkutan

0 0
NIP. 0 NIP. 0
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN
TAHUN……….

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

HASIL ANGKA PELAKSANA

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar

1 Doktor Ijasah 150 0 Semua Jenjang

2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan :

a. Menyusun TOR
(1).Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat TOR 0.28 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24
0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat
Rancangan 0.52
0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09
0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 San Madya
(2).Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 San Madya
2 Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 San Muda
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksana/petunjuk teknis

a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 San Muda

b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan

1 Persiapan pengumpulan data

a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data

1) Primer Metode 0.04 0 San Muda

2) Sekunder Metode 0.05 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data

a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 San Muda

b Penyajian Makalah 0.12 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan

a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek

kelompok II

1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 San Muda
c) Nasional Rancangan 0.15 0 San Madya
c.
Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok II

1). Lokal Laporan 0.05 0 San Pertama

2) Regional Laporan 0.05 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail

1). < 18 jam Laporan 0.2 0 San Muda

2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
1 lingkungan
Persiapan kegiatan
- Menentukan program untuk identifikasi perilaku
Laporan 0.18 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa
Laporan 0.16 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang kesehatan yang
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional dan regional
buku 12.5 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang berwenang (LIPI)
Karya 6 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan yg Karya 2 Semua Jenjang
disebarluaskan melalui media massa

0
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan Naskah 2.5 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan ilmiah

0
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan lingkungan

1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam

bentuk :

a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7

0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Karya 3.5 0 Semua Jenjang
2 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 1.5 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1.5
0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah jenjang jabatannya

bimbingan 0.02 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
bidang kesehatan lingkungan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Naskah 2

bidang kesehatan lingkungan pedoman
0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
lingkungan

Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan Kali 5

lingkungan
0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

lingkungan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

2 JPL 0.04 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/nasional

sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 Semua Jenjang
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang kesehatan lingkungan

1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai:

a. Pengurus aktif Tahun 1 0 Semua Jenjang

b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsisebagai:
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 Semua Jenjang

E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK,

Karang Taruna dll) tiap organisasi

Kali 0.5 0 Semua Jenjang

F.
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugas

a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa

1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya

a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 Semua Jenjang

b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 Semua Jenjang

MENGETAHUI ………….., ……………. 20 ………

Kepala, Pejabat yang bersangkutan

0 0
NIP. 0 NIP. 0
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN
TAHUN……….

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

HASIL ANGKA PELAKSANA

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar

1 Doktor Ijasah 150 0 Semua Jenjang

2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 Semua Jenjang
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 Semua Jenjang

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 Semua Jenjang
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 Semua Jenjang

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan :

a. Menyusun TOR
(1).Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat TOR 0.28 0 San Muda
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 San Muda
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24
0 San Pertama
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 San Madya
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat
Rancangan 0.52
0 San Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09
0 San Pertama
g. Penyempurnaan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 San Madya
(2).Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 San Madya
2 Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 San Muda
b. Mengolah data
Sederhana :
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 San Muda
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 San Pertama
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 San Pertama
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 San Madya
d. Menyusun rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
e. Menyajikan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 San Pertama
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 San Muda
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 San Muda
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 San Madya
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 San Muda
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 San Muda
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 San Pertama
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 San Muda
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksana/petunjuk teknis

a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 San Muda

b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 San Madya
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 San Muda
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 San Madya
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 San Pertama
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 San Muda
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 San Madya
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 San Muda
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 San Madya
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 San Pertama
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 San Madya
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 San Madya

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan

1 Persiapan pengumpulan data

a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data

1) Primer Metode 0.04 0 San Muda

2) Sekunder Metode 0.05 0 San Madya
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 San Pertama
2) Sekunder instrumen 0.01 0 San Muda
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 San Pertama
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 San Muda
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data

a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 San Muda

b Penyajian Makalah 0.12 0 San Muda
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 San Pertama

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan

a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek

kelompok II

1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 San Pert/Muda
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 San Madya
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 San Madya
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 San Pertama
b) Regional Rancangan 0.1 0 San Muda
c) Nasional Rancangan 0.15 0 San Madya
c.
Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 San Pertama
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 San Pertama
b). Regional Rancangan 0.2 0 San Muda
c). Nasional Rancangan 0.8 0 San Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok II

1). Lokal Laporan 0.05 0 San Pertama

2) Regional Laporan 0.05 0 San Muda
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail

1). < 18 jam Laporan 0.2 0 San Muda

2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 San Muda
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 San Muda
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 San Madya
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 San Madya
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 San Madya
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan lingkungan

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Pertama
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 San Pertama

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 San Pertama
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 San Muda
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 San Muda
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 San Muda
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 San Madya
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 San Madya
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 San Madya
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
1 lingkungan
Persiapan kegiatan
- Menentukan program untuk identifikasi perilaku
Laporan 0.18 0 San Pertama
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa
Laporan 0.16 0 San Madya

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang kesehatan yang
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional dan regional
buku 12.5 0 Semua Jenjang
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang berwenang (LIPI)
Karya 6 0 Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 3.5 0 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 4 0 Semua Jenjang
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan yg Karya 2 Semua Jenjang
disebarluaskan melalui media massa

0
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan Naskah 2.5 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan ilmiah

0
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan lingkungan

1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam

bentuk :

a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7

0 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Karya 3.5 0 Semua Jenjang
2 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku Buku 7 0 Semua Jenjang

b. Makalah Makalah 1.5 0 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1.5
0 Semua Jenjang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah jenjang jabatannya

bimbingan 0.02 0 Semua Jenjang

D. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
bidang kesehatan lingkungan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Naskah 2

bidang kesehatan lingkungan pedoman
0 Semua Jenjang
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
lingkungan

Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan Kali 5

lingkungan
0 Semua Jenjang

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

lingkungan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

2 JPL 0.04 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/nasional

sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 0 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 0 Semua Jenjang
 HASIL ANGKA PELAKSANA
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
SATUAN KREDIT KEGIATAN
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang kesehatan lingkungan

1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai:

a. Pengurus aktif Tahun 1 0 Semua Jenjang

b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsisebagai:
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 Semua Jenjang

E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK,

Karang Taruna dll) tiap organisasi

Kali 0.5 0 Semua Jenjang

F.
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugas

a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 Semua Jenjang

b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 Semua Jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 Semua Jenjang
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa

1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya

a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 Semua Jenjang

b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 Semua Jenjang
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 Semua Jenjang

MENGETAHUI ………….., ……………. 20 ………

Kepala, Pejabat yang bersangkutan

0 0
NIP. 0 NIP. 0
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN
TAHUN……….

NAMA : 0 UNIT KERJA INSTANSI : 0

NIP : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
GOLONGAN : 0 PROPINSI : 0
JABATAN : 0

ANGKA SEMESTER
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar
1 Doktor Ijasah 150 0 0 0 0 0 0 0
2 Pasca Sarjana Ijasah 100 0 0 0 0 0 0 0
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 75 0 0 0 0 0 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan

fungsional di bidang kesehatan
lingkungan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 15 0 0 0 0 0 0 0

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 0 0 0 0 0 0 0
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 6 0 0 0 0 0 0 0
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 3 0 0 0 0 0 0 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 0 0 0 0 0 0 0

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan

kesehatan lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR
(1).Tingkat Kab/Kota TOR 0.15 0 0 0 0 0 0 0
(2).Tingkat Pusat TOR 0.28 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0.52 0 0 0 0 0 0 0
c. Menganalisis data sederhana Laporan 0.24
Tingkat Pusat 0 0 0 0 0 0 0
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.52 0 0 0 0 0 0 0
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.78 0 0 0 0 0 0 0
e. Menyusun rancangan Tingkat
Pusat
Rancangan 0.52
0 0 0 0 0 0 0
f. Menyajikan rancangan tingkat Rancangan 0.09
Pusat 0 0 0 0 0 0 0
g. Penyempurnaan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 1.59 0 0 0 0 0 0 0
(2).Tingkat Pusat Rancangan 1.62 0 0 0 0 0 0 0
2 Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0.2 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengolah data
Sederhana :
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.19 0 0 0 0 0 0 0
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.38 0 0 0 0 0 0 0
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.19 0 0 0 0 0 0 0
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0.21 0 0 0 0 0 0 0
Lanjut :
 ANGKA SEMESTER
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0.2 0 0 0 0 0 0 0
(2). Tingkat Pusat Laporan 0.48 0 0 0 0 0 0 0
d. Menyusun rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 0 0 0 0 0
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 0 0 0 0 0
e. Menyajikan rancangan
(1).Tingkat Propinsi Rancangan 0.05 0 0 0 0 0 0 0
(2).Tingkat Pusat Rancangan 0.1 0 0 0 0 0 0 0
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0.4 0 0 0 0 0 0 0
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0.6 0 0 0 0 0 0 0
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.34 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.68 0 0 0 0 0 0 0
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.32 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.64 0 0 0 0 0 0 0
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0.26 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Pusat Rancangan 0.052 0 0 0 0 0 0 0
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk
pelaksana/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 0 0 0 0 0 0
b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.156 0 0 0 0 0 0 0
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 0 0 0 0 0 0
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 0 0 0 0 0 0
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 0 0 0 0 0
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16 0 0 0 0 0 0 0
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 0 0 0 0 0
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 0 0 0 0 0 0
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 0 0 0 0 0 0
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 0 0 0 0 0 0
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 0 0 0 0 0 0
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 0 0 0 0 0 0
c. Uji coba desain studi Laporan 0.3 0 0 0 0 0 0 0
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0.42 0 0 0 0 0 0 0
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 0 0 0 0 0 0

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan
lingkungan

1 Persiapan pengumpulan data

a. Menyusun/menetapkan
metode pengumpulan data
1) Primer Metode 0.04 0 0 0 0 0 0 0
2) Sekunder
Menyusun instrumen Metode 0.05 0 0 0 0 0 0 0
b pengumpulan data
1) Primer instrumen 0.04 0 0 0 0 0 0 0
2) Sekunder instrumen 0.01 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0.06 0 0 0 0 0 0 0
b Analitik (lanjut) Laporan 0.14 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan penyajian dan
penyebarluasan data
a Menyusun laporan Laporan 0.34 0 0 0 0 0 0 0
 ANGKA SEMESTER
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI
b Penyajian Makalah 0.12 0 0 0 0 0 0 0
c Penyebarluasan Makalah 0.08 0 0 0 0 0 0 0

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan

Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan

lingkungan
a Menentukan diagnosa dan
treatment intervensi objek
kelompok II

1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0.07 0 0 0 0 0 0 0
b) Konvensional Rekomendasi 0.116 0 0 0 0 0 0 0
c) Canggih Rekomendasi 0.24 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan
objek kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0.04 0 0 0 0 0 0 0
b) Regional Rancangan 0.1 0 0 0 0 0 0 0
c) Nasional Rancangan 0.15 0 0 0 0 0 0 0
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan
objek kelompok II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0.05 0 0 0 0 0 0 0
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0.2 0 0 0 0 0 0 0
b). Regional Rancangan 0.2 0 0 0 0 0 0 0
c). Nasional Rancangan 0.8 0 0 0 0 0 0 0
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke
objek kelompok II
1). Lokal Laporan 0.05 0 0 0 0 0 0 0
2) Regional Laporan 0.05 0 0 0 0 0 0 0
e. Menilai studi dampak kesehatan
lingkungan secara garis besar

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 0 0 0 0 0

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 0 0 0 0 0
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 0 0 0 0 0
4) 29 - 38 jam Laporan 0.57 0 0 0 0 0 0 0
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 0 0 0 0 0
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 0 0 0 0 0
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 0 0 0 0 0
8) 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 0 0 0 0 0
f. Menilai studi dampak kesehatan
lingkungan secara detail

1). < 18 jam Laporan 0.2 0 0 0 0 0 0 0

2). 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 0 0 0 0 0 0
3). 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 0 0 0 0 0 0
4) 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 0 0 0 0 0 0
5). 75 - 93 jam Laporan 2.52 0 0 0 0 0 0 0
6). 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 0 0 0 0 0 0
g. Menilai rencana pengelolaan/
pemantauan lingkungan
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 0 0 0 0 0
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 0 0 0 0 0
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 0 0 0 0 0
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 0 0 0 0 0
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 0 0 0 0 0
 ANGKA SEMESTER
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 0 0 0 0 0
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 0 0 0 0 0
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 0 0 0 0 0
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 0 0 0 0 0
2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 0 0 0 0 0
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 0 0 0 0 0
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 0 0 0 0 0
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 0 0 0 0 0
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 0 0 0 0 0
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 0 0 0 0 0
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 0 0 0 0 0
I. Menilai penyajian analisis
kesehatan lingkungan lainnya

1). < 9 jam Laporan 0.045 0 0 0 0 0 0 0

2). 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 0 0 0 0 0
3). 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 0 0 0 0 0
4) 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 0 0 0 0 0
5). 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 0 0 0 0 0
6). 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 0 0 0 0 0
7). 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 0 0 0 0 0
8). 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 0 0 0 0 0
D. Pemberdayaan masyarakat dalam
1 meningkatkan kualitas kesehatan
Persiapan kegiatan
- Menentukan program untuk
identifikasi perilaku Laporan 0.18 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan pemberdayaan melalui
media massa Laporan 0.16 0 0 0 0 0 0 0

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah
bidang kesehatan lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian
di bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan secara
nasional dan regional
buku 12.5 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam majalah yang diakui oleh
Instansi yang berwenang (LIPI)
Karya 6 0 0 0 0 0 0 0
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 7 0 0 0 0 0 0 0
b. Makalah Makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk

a. Buku Buku 8 0 0 0 0 0 0 0
b. Makalah Makalah 4 0 0 0 0 0 0 0
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di Karya 2
bidang kesehatan yg disebarluaskan
melalui media massa

0 0 0 0 0 0 0
 ANGKA SEMESTER
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI
5. Menyampaikan prasaran berupa Naskah 2.5
tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
0 0 0 0 0 0 0
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan
lingkungan

1 Terjemahan/saduran di bidang
kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :

a. Buku yang di terbitkan atau Buku 7

diedarkan secara nasional
0 0 0 0 0 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh
instansi yang berwenang
Karya 3.5 0 0 0 0 0 0 0
2 Terjemahan/saduran di bidang
kesehatan lingkungan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku Buku 7 0 0 0 0 0 0 0
b. Makalah Makalah 1.5 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang Makalah 1.5
dimuat dalam penerbitan
0 0 0 0 0 0 0
C. Membimbing Sanitarian dibawah
jenjang jabatannya
Membimbing Sanitarian yang berada di
bawah jenjang jabatannya
bimbingan 0.02 0 0 0 0 0 0 0
D. Membuat buku pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
kesehatan lingkungan

Membuat buku pedoman/petunjuk Naskah 2

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang pedoman
kesehatan lingkungan
0 0 0 0 0 0 0
E. Mengembangakan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan lingkungan

Mengembangakan teknologi tepat guna Kali 5

di bidang kesehatan lingkungan
0 0 0 0 0 0 0

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan

dengan bidang kesehatan lingkungan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan

pelatihan pegawai
2 JPL 0.04 0 0 0 0 0 0 0
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang
kesehatan lingkungan/kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/nasional

sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 1.5 0 0 0 0 0 0 0
b. Sebagai anggota Kali 1 0 0 0 0 0 0 0
 ANGKA SEMESTER
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI
C. Menjadi anggota organisasi profesi di
bidang kesehatan lingkungan

1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai:

a. Pengurus aktif Tahun 1 0 0 0 0 0 0 0

b. Sebagai anggota Tahun 0.75 0 0 0 0 0 0 0
2 Tingkat Propinsisebagai:
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 0 0 0 0 0 0
b. Sebagai anggota Tahun 0.35 0 0 0 0 0 0 0
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 0 0 0 0 0 0

E. Melaksanakan kerjasama lintas program
dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi
sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang
Taruna dll) tiap organisasi

Kali 0.5 0 0 0 0 0 0 0
F.
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang
tidak sesuai dengan bidang tugas

a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 5 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 0 0 0 0 0 0 0
c. Doktor Ijazah/gelar 15 0 0 0 0 0 0 0
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa

1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi

kerjanya
a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 3 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 0 0 0 0 0 0
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 2 0 0 0 0 0 0 0
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI ………….., ……………. 20 ………

Kepala, Pejabat yang bersangkutan

0 0
NIP. 0 NIP. 0
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/ Golongan : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Menerangkan bahwa:

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Golongan : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Telah melakukan kegiatan-kegiatan dalam Jabatan Fungsional Sanitarian …………......... sebagai berikut:

Hasil Kerja/ Vol. Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Bukti Fisik
Output Kegiatan Kredit Kredit
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor Ijasah 0 150 0
2 Pasca Sarjana Ijasah 0 100 0
3 Sarjana/Diploma IV Ijasah 0 75 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau
sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam sertifikat 0 15 0

2 Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 0 9 0
3 Lamanya antara 401 - 640 jam sertifikat 0 6 0
4 Lamanya antara 161 - 400 jam sertifikat 0 3 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 0 2 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 0 1 0

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan

lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR
(1). Tingkat Kab/Kota TOR 0 0.15 0
(2). Tingkat Pusat TOR 0 0.28 0
b. Mengolah data lanjut TK pusat Laporan 0 0.52 0
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat Laporan 0.24
0 0
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0 0.52 0
(2). Tingkat Pusat Laporan 0 0.78 0
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat
Rancangan 0.52
0 0
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan 0.09
0 0
g. Penyempurnaan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0 1.59 0
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0 1.62 0
 2 Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat Rancangan 0 0.2 0
b. Mengolah data
Sederhana :
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0 0.19 0
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0 0.38 0
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0 0.19 0
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat Laporan 0 0.21 0
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi Laporan 0 0.2 0
(2). Tingkat Pusat Laporan 0 0.48 0
d. Menyusun rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0 0.4 0
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0 0.6 0
e. Menyajikan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0 0.05 0
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0 0.1 0
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi Rancangan 0 0.4 0
(2). Tingkat Pusat Rancangan 0 0.6 0
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0 0.34 0
b. Tingkat Pusat Rancangan 0 0.68 0
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0 0.32 0
b. Tingkat Pusat Rancangan 0 0.64 0
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi Rancangan 0 0.26 0
b. Tingkat Pusat Rancangan 0 0.052 0
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk
pelaksana/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan Laporan 0 0.24 0
b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0 0.156 0
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 0 1.7 0
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0 1.06 0
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0 2.16 0
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan Rancangan 0 1.16 0
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0 2.16 0
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0 0.58 0
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0 0.36 0
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0 0.72 0
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0 0.72 0
b. Menyusun desain studi Rancangan 0 1.2 0
c. Uji coba desain studi Laporan 0 0.3 0
d. Menyenpurnakan desain studi Laporan 0 0.42 0
e. Menyusun laporan studi Laporan 0 0.48 0

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1 Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun/menetapkan metode
pengumpulan data
1) Primer Metode 0 0.04 0
2) Sekunder Metode 0 0.05 0
b Menyusun instrumen pengumpulan data
 1) Primer instrumen 0 0.04 0
2) Sekunder instrumen 0 0.01 0
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) Laporan 0 0.06 0
b Analitik (lanjut) Laporan 0 0.14 0
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data

a Menyusun laporan Laporan 0 0.34 0

b Penyajian Makalah 0 0.12 0
c Penyebarluasan Makalah 0 0.08 0

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan

a Menentukan diagnosa dan treatment intervensi

objek kelompok II

1) Lanjut
a) Sederhana Rekomendasi 0 0.07 0
b) Konvensional Rekomendasi 0 0.116 0
c) Canggih Rekomendasi 0 0.24 0
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek
kelompok I

1). Lanjut
a) Lokal Rancangan 0 0.04 0
b) Regional Rancangan 0 0.1 0
c) Nasional Rancangan 0 0.15 0
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek
kelompok II
1) Awal
a) Nasional Rancangan 0 0.05 0
2) Lanjut
a). Lokal Rancangan 0 0.2 0
b). Regional Rancangan 0 0.2 0
c). Nasional Rancangan 0 0.8 0
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
kelompok II
1). Lokal Laporan 0 0.05 0
2) Regional Laporan 0 0.05 0
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan
secara garis besar

1). < 9 jam Laporan 0 0.045 0

2). 9 - 18 jam Laporan 0 0.135 0
3). 19 - 28 jam Laporan 0 0.47 0
4) 29 - 38 jam Laporan 0 0.57 0
5). 39 - 48 jam Laporan 0 0.87 0
6). 49 - 58 jam Laporan 0 1.58 0
7). 59 - 68 jam Laporan 0 1.9 0
8) 69 - 78 jam Laporan 0 2.2 0
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan
secara detail

1). < 18 jam Laporan 0 0.2 0

2). 18 - 36 jam Laporan 0 0.5 0
3). 37 - 55 jam Laporan 0 0.92 0
4) 56 - 74 jam Laporan 0 1.95 0
5). 75 - 93 jam Laporan 0 2.52 0
6). 94 - 112 jam Laporan 0 3.09 0
 g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan
lingkungan
1). < 9 jam Laporan 0 0.045 0
2). 9 - 18 jam Laporan 0 0.135 0
3). 19 - 28 jam Laporan 0 0.47 0
4) 29 - 38 jam Laporan 0 0.67 0
5). 39 - 48 jam Laporan 0 0.87 0
6). 49 - 58 jam Laporan 0 1.58 0
7). 59 - 68 jam Laporan 0 1.9 0
8). 69 - 78 jam Laporan 0 2.2 0
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam Laporan 0 0.045 0
2). 9 - 18 jam Laporan 0 0.135 0
3). 19 - 28 jam Laporan 0 0.47 0
4) 29 - 38 jam Laporan 0 0.67 0
5). 39 - 48 jam Laporan 0 0.87 0
6). 49 - 58 jam Laporan 0 1.58 0
7). 59 - 68 jam Laporan 0 1.9 0
8). 69 - 78 jam Laporan 0 2.2 0
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan
lainnya

1). < 9 jam Laporan 0 0.045 0

2). 9 - 18 jam Laporan 0 0.135 0
3). 19 - 28 jam Laporan 0 0.47 0
4) 29 - 38 jam Laporan 0 0.67 0
5). 39 - 48 jam Laporan 0 0.87 0
6). 49 - 58 jam Laporan 0 1.58 0
7). 59 - 68 jam Laporan 0 1.9 0
8). 69 - 78 jam Laporan 0 2.2 0
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan

1 Persiapan kegiatan
- Menentukan program untuk identifikasi perilaku
Laporan 0 0.18 0
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa
Laporan 0 0.16 0
JUMLAH 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..........., …............. 2022

Atasan Langsung,

0
NIP. 0
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/ Golongan : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Menerangkan bahwa:

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Golongan : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Telah melakukan kegiatan-kegiatan dalam Jabatan Fungsional Sanitarian …………......... sebagai berikut:

Hasil Kerja/ Vol. Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Bukti Fisik
Output Kegiatan Kredit Kredit
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang
kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional dan regional
buku 0 12.5 0
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang
berwenang (LIPI)
Karya 0 6 0
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk

a. Buku Buku 0 7 0
b. Makalah Makalah 0 3.5 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk

a. Buku Buku 0 8 0
b. Makalah Makalah 0 4 0
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan yg Karya 2
disebarluaskan melalui media massa

0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau Naskah 2.5
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

0 0
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan lingkungan
 1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara Buku 7

nasional
0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
Karya 0 3.5 0
2 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku Buku 0 7 0
b. Makalah Makalah 0 1.5 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Makalah 1.5
penerbitan
0 0
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing Sanitarian yang berada di bawah jenjang

jabatannya
bimbingan 0 0.02 0
D. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Naskah 2

petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan pedoman
0 0
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan lingkungan

Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang Kali 5

kesehatan lingkungan
0 0
JUMLAH 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..........., …............. 2022

Atasan Langsung,

0
NIP. 0
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/ Golongan : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Menerangkan bahwa:

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Golongan : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Telah melakukan kegiatan-kegiatan dalam Jabatan Fungsional Sanitarian …………......... sebagai berikut:

Hasil Kerja/ Vol. Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Bukti Fisik
Output Kegiatan Kredit Kredit
II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan lingkungan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai
2 JPL 0 0.04 0
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/nasional

sebagai :
a. Pemrasaran Kali 0 3 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 0 2 0
c. Peserta Kali 0 1 0
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua Kali 0 1.5 0
b. Sebagai anggota Kali 0 1 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
kesehatan lingkungan

1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai:

a. Pengurus aktif Tahun 0 1 0

b. Sebagai anggota Tahun 0 0.75 0
2 Tingkat Propinsisebagai:
a. Pengurus aktif Tahun 0 0.5 0
b. Sebagai anggota Tahun 0 0.35 0
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0 0.5 0

E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,
Pramuka, PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasi

Kali 0 0.5 0
 F.
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan bidang tugas

a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 0 5 0
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 0 10 0
c. Doktor Ijazah/gelar 0 15 0
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa

1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya

a. Tingkat internasional/nasional Penghargaan 0 3 0

b. Tingkat propinsi Penghargaan 0 2.5 0
c. Tingkat kabupaten/kodya Penghargaan 0 2 0
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 0 15 0
JUMLAH 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..........., …............. 2022

Atasan Langsung,

0
NIP. 0
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN .............
NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal...............s/d ....................

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :0
2 NIP. :0
3 Nomor Seri KARPEG :0
4 Tempat dan tanggal lahir :0
5 Jenis Kelamin :0
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :0
7 Pangkat/golongan ruang/TMT :0
8 Jabatan Sanitarian Ahli :0
9 Masa Kerja Golongan :0
10 Unit Kerja :0

ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
1 Doktor 0 0
2 Pasca Sarjana 0 0
3 Sarjana/Diploma IV 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang

kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam 0 0

2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0
3 Lamanya antara 401 - 640 jam 0 0
4 Lamanya antara 161 - 400 jam 0 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan

1 Menyusun rencana 5 tahunan:

a. Menyusun TOR
(1). Tingkat Kab/Kota 0 0
(2). Tingkat Pusat 0 0
b. Mengolah data lanjut TK pusat 0 0
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat 0 0
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi 0 0
(2). Tingkat Pusat 0 0
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat 0 0
 f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat 0 0
g. Penyempurnaan rancangan
(1). Tingkat Propinsi 0 0
(2). Tingkat Pusat 0 0
2 Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat 0 0
b. Mengolah data
Sederhana :
(1). Tingkat Propinsi 0 0
(2). Tingkat Pusat 0 0
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat 0 0
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat 0 0
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi 0 0
(2). Tingkat Pusat 0 0
d. Menyusun rancangan
(1). Tingkat Propinsi 0 0
(2). Tingkat Pusat 0 0
e. Menyajikan rancangan
(1). Tingkat Propinsi 0 0
(2). Tingkat Pusat 0 0
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi 0 0
(2). Tingkat Pusat 0 0
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi 0 0
b. Tingkat Pusat 0 0
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi 0 0
b. Tingkat Pusat 0 0
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi 0 0
b. Tingkat Pusat 0 0
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksana/petunjuk teknis

a. Menyajikan rancangan 0 0
b. Menyempurnakan rancangan 0 0
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan 0 0
b. Menyajikan rancangan 0 0
c. Menyempurnakan rancangan
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan 0 0
b. Menyempurnakan rancangan 0 0
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan 0 0
b. Menyajikan rancangan 0 0
c. Menyempurnakan rancangan 0 0
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR 0 0
b. Menyusun desain studi 0 0
c. Uji coba desain studi 0 0
d. Menyenpurnakan desain studi 0 0
e. Menyusun laporan studi 0 0

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1 Persiapan pengumpulan data
 a. Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data

1) Primer 0 0
2) Sekunder 0 0
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer 0 0
2) Sekunder 0 0
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana) 0 0
b Analitik (lanjut) 0 0
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
a Menyusun laporan 0 0
b Penyajian 0 0
c Penyebarluasan 0 0

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek
kelompok II

1) Lanjut
a) Sederhana 0 0
b) Konvensional 0 0
c) Canggih 0 0
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok I
1) Lanjut
a) Lokal 0 0
b) Regional 0 0
c) Nasional 0 0
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan objek kelompok II
1) Awal
a) Nasional 0 0
2) Lanjut
a) Lokal 0 0
b) Regional 0 0
c) Nasional 0 0
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek kelompok II
1) Lokal 0 0
2) Regional 0 0
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis
besar

1). < 9 jam 0 0

2). 9 - 18 jam 0 0
3). 19 - 28 jam 0 0
4) 29 - 38 jam 0 0
5). 39 - 48 jam 0 0
6). 49 - 58 jam 0 0
7). 59 - 68 jam 0 0
8) 69 - 78 jam 0 0
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
detail
1). < 18 jam 0 0
2). 18 - 36 jam 0 0
3). 37 - 55 jam 0 0
4) 56 - 74 jam 0 0
5). 75 - 93 jam 0 0
6). 94 - 112 jam 0 0
g. Menilai rencana pengelolaan/ pemantauan lingkungan
1). < 9 jam 0 0
2). 9 - 18 jam 0 0
 3). 19 - 28 jam 0 0
4) 29 - 38 jam 0 0
5). 39 - 48 jam 0 0
6). 49 - 58 jam 0 0
7). 59 - 68 jam 0 0
8). 69 - 78 jam 0 0
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam 0 0
2). 9 - 18 jam 0 0
3). 19 - 28 jam 0 0
4) 29 - 38 jam 0 0
5). 39 - 48 jam 0 0
6). 49 - 58 jam 0 0
7). 59 - 68 jam 0 0
8). 69 - 78 jam 0 0
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya

1). < 9 jam 0 0

2). 9 - 18 jam 0 0
3). 19 - 28 jam 0 0
4) 29 - 38 jam 0 0
5). 39 - 48 jam 0 0
6). 49 - 58 jam 0 0
7). 59 - 68 jam 0 0
8). 69 - 78 jam 0 0
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan kualitas
kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
- Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0 0
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa 0 0

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan

1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang kesehatan

yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional dan regional 0 0
b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang
berwenang (LIPI)
0 0
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk

a. Buku 0 0
b. Makalah 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk

a. Buku 0 0
b. Makalah 0 0
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan yg
disebarluaskan melalui media massa
0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
0 0
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan lingkungan
 1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0

b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
0 0
2 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku 0 0
b. Makalah 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
0 0
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing Sanitarian yang berada di bawah jenjang
jabatannya
0 0
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
teknis di bidang kesehatan lingkungan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ petunjuk

teknis di bidang kesehatan lingkungan
0 0
E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
lingkungan
Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
lingkungan
0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0

II KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

lingkungan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

0 0
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
1 lingkungan/kesehatan
Mengikuti seminar/ lokakarya Internasional/ nasional
sebagai :
a. Pemrasaran 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0
c. Peserta 0 0
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 0 0
b. Sebagai anggota 0 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang kesehatan
1 lingkungan
Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif 0 0
b. Sebagai anggota 0 0
2 Tingkat Propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif 0 0
b. Sebagai anggota 0 0
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai 0 0
E. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,
PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasi
0 0
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
bidang tugas

a. Sarjana/Diploma IV 0 0
 b. Pasca Sarjana 0 0
c. Doktor 0 0
G. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional/nasional 0 0
b. Tingkat propinsi 0 0
c. Tingkat kabupaten/kodya 0 0
2 Gelar kehormatan akademis 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 0

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1
2
3 ………., Tanggal ……………
Pejabat Pengusul

NIP.

Catatan Tim Penilai

………., Tanggal ……………

Pejabat Pengusul

NIP.

Catatan Tim Penilai

………., Tanggal ……………

Pejabat Pengusul

NIP.