PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMANGUMBAN
Jalan Tarutung-Sipirok ( Desa Simangumban Jae) Kode Pos 22466
Telp 08116268867, email; puskesmassimangumban@gmail.com

Nomor : 445/ /131.1-5/V/2023 Kepada Yth :

lampiran :- BAPAK BUPATI TAPANULI UTARA
Hal : Permohonan untuk menerapkan
Badan layanan Umum daerah Di -
TARUTUNG

Berdasarkan Ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun

2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat menerapkan Badan layanan Umum Daerah (BLUD) pada
UPT Puskesmas Simangumban

Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami melampirkan

dokumen persyaratan administrative sebagaimana tercantum dalam peraturan Mentri
Dalam Negeri dimaksud, yaitu :

a. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk meningkatkan kinerja;

b. Pola tata kelola ;
c. Rencana strategis;
d. Standart layanan minimal;
e. Laporan keuangan atau prognosis/proyeksi keuangan, dan ;
f. Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk di auidit oleh
pemeriksa eksternal pemerintah daerah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenaan dan persetujuannya

diucapkan terimakasih

Simangumban, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Tapanuli Utara Kepala UPT Puskesmas Simangumban

SUDIRMAN MANURUNG,SKM,M.KES dr. Patuan N Sihombing

PEMBINA UTAMA MUDA Nip. 19780424 200911 1 002
NIP. 19530710 101986 1 012