Nomor : 421.

5/1390/SMK-NU/III/2022
Lampiran :-
Perihal : Pengembalian Anak

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah SMK NU Ghofarona Pusakajaya dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ARYA

NISN : 0046416325

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 25 Januari 2004

Kelas : XI (Sebelas)

Jurusan : Teknik dan Bisnis Sepeda Motor

Berdasarkan :

1. Laporan Wali Kelas dan Kesiswaan ;

2. Surat Pernyataan Siswa

Bahwasannya siswa tersebut telah melakukan pelanggaran yang bertentangan dengan

peraturan sekolah, berdasarkan pertimbangan hal tersebut diatas, maka dengan ini pihak
sekolah menyatakan untuk Mengembalikan Putra Bapak/Ibu dari SMK NU GHOFARONA
PUSAKAJAYA, sejak surat ini dibuat, tanggungjawab atas Muhammad arya di kembalikan
kepada orang tua.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya.

Pusakajaya, 14 Maret 2022

Kepala Sekolah,

ULFATUN HASANAH,S.Psi
Nomor : 367/SMK-NU/X/2016
Lampiran :-
Perihal : Pemutusan Sekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah SMK NU Ghofarona Pusakajaya dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : M. NUR ALFIANSYAH

Kelas : XII ( DUA BELAS)

Jurusan : Teknik Sepeda Motor

Berdasarkan :

1. Laporan dari Masyarakat ;

2. Laporan dari Survei Dewan Guru ;

3. Pengakuan Siswa/i SMK NU Ghofarona.

Bahwasannya siswa tersebut telah melakukan perbuatan yang merusak nama baik dan
almamater sekolah, Serta Meresahkan Siswa/i SMK NU Ghofarona, Sehubungan dengan dasar
tersebut di atas, maka dengan ini pihak sekolah menyatakan untuk MENGELUARKAN nama
tersebut diatas dari SMK NU GHOFARONA PUSAKAJAYA.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya.

Pusakajaya, 08 Oktober 2016

Kepala Sekolah,

ABDUL WAHAB, S.Ag

Nomor : 368/SMK-NU/X/2016
Lampiran :-
Perihal : Pemutusan Sekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah SMK NU Ghofarona Pusakajaya dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : IWAN

Kelas : XII ( DUA BELAS)

Jurusan : Teknik Sepeda Motor

Berdasarkan :

3. Laporan dari Masyarakat ;

4. Laporan dari Survei Dewan Guru ;
5. Pengakuan Siswa/i SMK NU Ghofarona.

Bahwasannya siswa tersebut telah melakukan perbuatan yang merusak nama baik dan
almamater sekolah, Serta Meresahkan Siswa/i SMK NU Ghofarona, Sehubungan dengan dasar
tersebut di atas, maka dengan ini pihak sekolah menyatakan untuk MENGELUARKAN nama
tersebut diatas dari SMK NU GHOFARONA PUSAKAJAYA.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya.

Pusakajaya, 10 Oktober 2016

Kepala Sekolah,

ABDUL WAHAB, S.Ag

Nomor : 368/SMK-NU/X/2016
Lampiran :-
Perihal : Pemutusan Sekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah SMK NU Ghofarona Pusakajaya dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : AGUS MIADI

Kelas : XII ( DUA BELAS)

Jurusan : Teknik Sepeda Motor

Berdasarkan :

6. Laporan dari Masyarakat ;

7. Laporan dari Survei Dewan Guru ;
8. Pengakuan Siswa/i SMK NU Ghofarona.

Bahwasannya siswa tersebut telah melakukan perbuatan yang merusak nama baik dan
almamater sekolah, Serta Meresahkan Siswa/i SMK NU Ghofarona, Sehubungan dengan dasar
tersebut di atas, maka dengan ini pihak sekolah menyatakan untuk MENGELUARKAN nama
tersebut diatas dari SMK NU GHOFARONA PUSAKAJAYA.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya.

Pusakajaya, 10 Oktober 2016

Kepala Sekolah,

ABDUL WAHAB, S.Ag