II.

Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan : drg. Yosefa Flowati Sasmitya Mola
NIP : 19941223 202203 2 007
Jabatan : Dokter Gigi
Jenis usulan : kredensial / rekredensial

SEDANG PROSES
TIDAK ADA

VERIFIKASI VALIDASI
No
ADA

MATERI
.
Tanggal
Tanggal Nomor surat/
berakhi
Dikeluarkan kartu/sertifikat
r
1. Daftar V
Riwayat
Hidup
2. STR V 23-12- 3522100121237012
2025
3. SIP V 23-12- 578/DPMPPTSP-
2025 NGK/596/6/2022
4. Sertifikat
uji V
kompetensi
jabfung
5. Surat V
Keterangan
Sehat
6. Pas Foto V
4x6
7. Surat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi

Kepala Puskesmas Boawae

Wilfrida Daeni, S.KM

NIP. 19800516 200501 2 012
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : drg. Yosefa Flowati Sasmitya Mola
Tempat, tanggal Lahir : Jopu, 23 Desember 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Hobo B, Kel. Natanage, Boawae
Nomor HP : 081252929741
Alamat email : efa.mola@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN
Jenjang Jabatan : Dokter Gigi-Ahli Pertama
Kategori Keterampilan : Terampil/Mahir/Penyelia
Kategori Keahlian : Pertama/ Muda/ Madya/ Utama

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

2000-2006 SDK Wolowaru 2
2006-2009 SMPK Kartini Mataloko
2009-2012 SMAK St. Maria Malang
2012-2016 S1 Kedokteran Gigi, Universitas Brawijaya
2016-2020 Profesi Dokter Gigi, Universitas Brawijaya

III. PENGALAMAN KERJA

2021-2022 Rumah Sakit Pratama Tanali
2022- sekarang UPTD Puskesmas Boawae

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar

benarnya.

Boawae, 31 Mei 2023

Hormat saya,

drg. Yosefa Flowati Sasmitya Mola

 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul Tanda tangan

drg. Yosefa Flowati Sasmitya Mola

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus

yang saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis beradasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
Universitas Brawijaya 9 Oktober 3547/UB/
2020 Profesi/2020

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

Kolegium Dokter Gigi Indonesia 28 Agustus 202008 01 01
2020 018762

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal: Nomor:

Kesehatan (bila ada):
_ _ _

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi

Kompetensi Lainnya : Penyelenggara :
1.
2.
3.
4.
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : Berlaku Hingga
Tanggal :
3522100121237012 23-12-2025

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor Berlaku Hingga
Tanggal :
578/DPMPPTSP-NGK/596/6/2022 23-12-2025
Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul: Bestari :
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk kewenangan klinis yang diminta.
Tenaga Kesehatan Pengusul yang Cantumkan persetujuan sesuai
tersedia. Setiap daftar dengan kode yang tersedia.
kewenangan klinis yang diminta Bubuhkan tanda tangan pada akhir
harus tercantum kodenya. Jika bagian.
terdapat revisi atau perbaikan
setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul: Bestari
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena belum
kewenangannya karena diluar memenuhi kompetensinya
kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas
4. Tidak dimintakan tidak tersedia
kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
No. Jenis pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1. Anamnesis 1
2. Mengenali gejala dan tanda klinis 1
penyakit/kelainan diluar
penyakit/kelainan gigi, untuk kemudian
dilakukan rujukan
3. Pemeriksaan intra dan ekstra oral 1
4. Menegakan diagnosis penyakit/kelainan 1
gigi dan mulut
5. Menetapkan prognosis dan rencana 1
perawatan penyakit/kelainan gigi dan
mulut
6. Mengisi rekam medis 1
7. Membuat surat rujukan 1
8. Membuat resep 1
9. Membuat surat keterangan sakit 1
10. Melakukaan komunikasi dan edukasi 1
terhadap pasien/keluarga pasien tentang
penyakit/kelainan gigi dan mulut
11. Sterilisasi dan asepsis 1
12. Anastesi lokal 1
13. Pencabutan gigi 1
14. Penatalaksanaan perdarahan 1
15. Penatalaksanaan sinkop 1
16. Penatalaksaan tingkah laku anak 1
17. Pit dan fissure sealant 1
18. Topikal aplikasi flour 4
19. Space maintainer 4
20. Space regainer 4
21. Tumpatan gigi Kelas I, II, III, IV, V dan VI 4
22. Inlay 4
23. Onlay 4
24. Mahkota pasak 4
25. Pulp Capping direct 4
26. Pulp capping indirect 4
27. Perawatan saluran akar tunggal/ jamak 4
tanpa penyulit
28. Scalling and root planning 4
29. Kuretase jaringan pendukung gigi 4
30. Occlusal adjustment 4
31. Gingivektomi 4
32. Splinting 4
33. Terapi dentin hipersensitif 4
34. Pencetakan gigi dan pembuatan model 4
35. Analisis model 4
36. Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus 4
sederhana
37. Reparasi dan/atau relining gigi tiruan 4
38. Pengukuran indeks kesehatan gigi dan 1
mulut
Tanggal Mengetahui
Kepala Puskesmas

Wilfrida Daeni,SKM
NIP. 19800516 200501 2 012
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No Nama Jabatan Tanda tangan
Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

dengan Catatan Direkomendasikan

Tanggal :

Catatan :

Simpulan:

_______________ telah menjalankan kredensial sebagai_____________

dengan hasil __________ terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(_________________________) (_________________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor :
Tanggal :
Catatan :

Menerangkan

_______________ telah menjalankan kredensial sebagai_____________

dengan diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil
rekomendasi tim kredensial.

Berlaku sampai Ditetapkan oleh:

dengan: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo

drg. Emerentiana Reni Wahjuningsih.M.Hlth&Dev

NIP. 19720123 200012 2 002