Bidang Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Luzvia Magfirah, S.Kep
Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 28 Agustus 2023
Nama Pasien : Ny. L (1347327)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. Melaksanakan hand over bersama Katim dan
tim shift siang
2. Melaksanakan bedside handover bersama
Katim dan tim shift siang
3. Melaksanakan pre conference bersama tim
shift malam
4. Meneriman pembagian tugas pelaksanaan
asuhan keperawatan dari ketua tim
5. Menerima instruksi asuhan keperawatan oleh
Katim
20.00-21.00 6. Melakukan pengkajian pada pasien
7. Melakukan asuhan keperawatan sesuai
rencana keperawatan yang telah dirancang
8. Mempersiapkan alat sebelum melakukan
tindakan keperawatan
9. Melakukan tindakan keperawatan dengan
prinsip 8 benar
10. Melakukan tindakan dengan mengucapkan
bismillah
Ny.L Usia 20 tahun (1-34-73-27)
Diagnosa : Nyeri Akut
Implementasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitlitas dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
21.00-00.00 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
6. Menfasilitasi istirahat dan tidur
7. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik pct
1000mg (23.00 WIB)
8. Rencana melakukan Foto Rontgen Lumbosacral
00.-03.00 ISTIRAHAT
1. Mem-follow up kembali kondisi pasien
2. Mencatat evaluasi perkembangan kondisi
pasien
03.00-07.45
3. Mengecek ulang kondisi umum dan keluhan
pasien
4. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
1. Melakukan post conference bersama tim shift
malam
2. Melakukan hand over bersama tim pagi
07.45-08.15
3. Melakukan bedside handover dengan tim pagi
4. Jam dinas selesai

Banda Aceh, 28 Agustus 2023

Mengetahui
Ketua Tim

Dto

Novi Seroza, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT MALAM

Ketua Tim : Novi Seroza, S.Kep

Perawat Pelaksana : Luzvia Magfirah, S.Kep
Nama Mahasiswa : Luzvia Magfirah, S.Kep
NIM : 2212501010177
Dinas : Malam
DATA PASIEN (K3B3)
Nama Pasien : Ny. L
Umur : 20 Tahun
No.CM : 1-34-73-27
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 24 Agustus 2023
Diagnosa Medis : Sindrom nefrotik, Hipoalbumenia
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 28 Agustus 2023 (Hari Rawatan 5)/Aqsha 3
Pengkajian : S:
- “Sekitar pinggang mmasih terasa sakit dan
terus bertambah, kalau bergerak kepala terasa
pusing”
O:
- KU: Lemah
- Kesadaran umum: compos mentis
- GCS: E4V5M6
- Pasien tampak meringis dan gelisah
- Udema
- Nyeri
P : Nyeri
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pinggang
S : 6 NRS
T : Nyeri hilang timbul
- TTV :
TD : 126/82 mmHg
HR : 85x/menit
RR : 21x/ menit
 T : 36,2 oC
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi : Diagnosa 1: Nyeri Akut
Intervensi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, skala, dan insentitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
4. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, suhu, nadi
dan pernapasan
5. Fasilitasi istirahat dan tidur (membatasi kunjungan)
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Implementasi : Diagnosa 1: Nyeri Akut
Implementasi:
1. Menilai respon nyeri non verbal
2. Menilai faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Menganjurkan istirahat dan tidur
5. Melakukan foto rontgen Lumbosacral
6. Pemberian kolaborasi PCT 1000mg jam 23.00 Wi
Evaluasi : Diagnosa: Nyeri Akut
S:
- “Pinggang terasa sangat sakit, tidak bisa gerak
sedikitpun karena sakit”

O:
- KU: Lemah
- Kesadaran umum: compos mentis
- Pasien tampak gelisah
- GCS: E4V5M6
- TTV :
TD : 118/77 mmHg
HR : 89x/menit
RR : 22x/ menit
T : 36,8 oC
- Pengkajian Nyeri
P: Proses penyakit
Q: seperti ditusuk-
 tusuk
R: Pinggang
S: 5 NRS
T: Hilang timbul

A: Nyeri Akut

P:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Ajarkan tarik nafas dalam dan teknik distraksi
3. Berikan kompres hangat
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Lanjutkan farmakologi sesuai FDO
Mengetahui, Banda Aceh, 28 Agustus 2023
Kepala Ruang Ketua Tim
Dto Dto

(Salsabila, S.Kep) (Novi Seroza, S.Kep)