Bidang Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala
Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Tasya Aulia Rahmah, S.Kep

Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 26 Agustus 2023
Nama Pasien : Ny. N 53 Tahun (1-33-82-5)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

20.00-20.30 1. Menerima pendelegasian asuhan
keperawatan pada pasien
2. Melaksanakan hand over bersama Katim dan
Tim shift siang
3. Melaksanakan bedside handover bersama
Katim dan Tim shift siang
4. Melaksanakan pre conference bersama Katim
5. Menerima instruksi asuhan keperawatan oleh
Katim
6. Melakukan pengkajian pada pasien
7. Melakukan asuhan keperawatan sesuai
rencana keperawatan yang telah dirancanng
8. Mempersiapkan alat sebelum melakukan
tindakan keperawatan
9. Melakukan tindakan keperawatan dengan
prinsip 8 benar
20.30-00.00 Ny. N Usia 53 Tahun (1-33-82-5)
Diagnosa: Nyeri Akut
Implementasi :
1. Menilai respon nyeri non verbal
2. Menilai faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
3. Melakukan pemeriksaan tekanan
darah,suhu, nadi dan pernapasan
4. Menganjurkan istirahat dan tidur
 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
5. Mengajarkan tarik nafas dalam
00.00-03.00 1. Memonitor kondisi pasien
2. Memfollow-up keluhan pasien
3. Mencatatat hasil evaluasi kondisi
perkembangan pasien
4. Memeriksa vital sign
Melaporkan kondisi pasien dan
pendokumentasian
03.00-06.00 ISTIRAHAT
06.00-08.20 1. Melakukan postconference bersama Katim
2. Melakukan hand over bersama Tim shift pagi
3. Melakukan bedsite handover bersama Tim
shift pagi
4. Pulang

Banda Aceh, 26 Agustus 2023

Mengetahui Ketua Tim
Dto

Luzvia Magfirah, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT MALAM

Ketua Tim : Luzvia Magfirah, S.Kep

Perawat Pelaksana : Tasya Aulia Rahmah, S.Kep
Nama : Tasya Aulia Rahmah, S.Kep
NIM : 2212501010203
Dinas : Malam
DATA PASIEN (K3B2)
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 53 Tahun
No.CM : 1-33-82-5
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 24 Agustus 2023
Diagnosa Medis : CKD Stage V

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Resume/Ruang: 26 Agustus 2023 (Hari Rawatan 3)/Aqsha 3
Pengkajian : S:
- “Saya merasa nyeri di punggung dan pinggang”
O:
- KU: Lemah
- TTV :
TD : 123/80 mmHg
HR : 81x/menit
RR : 20x/menit
SPo2: 98%
Suhu: 36,6 ℃
- Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan
R: Punggung dan Pinggang
S: 5 (NRS)
T: Hilang timbul
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi : Diagnosa 1: Nyeri Akut
Intervensi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, skala, dan intensitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Fasilitasi istirahat dan tidur (membatasi
kunjungan)
6. Berikan teknik non-farmakologis
7. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO

Implementasi : Diagnosa 1: Nyeri Akut

Implementasi:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, skala, dan intensitas nyeri :
- Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan
R: Punggung dan Pinggang
S: 5 (NRS)
T: Hilang timbul
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal : meringis
3. Memonitor tanda-tanda vital
TTV :
TD : 123/80 mmHg
HR : 81x/menit
RR : 20x/menit
SPo2: 98%
Suhu: 36,6 ℃

4. M em fasilitasi istirahat dan tidur

(membatasi kunjungan)
5. Berikan teknik non-farmakologis : relaksasi napas
dalam
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO :
Ceftriaxone, Omeprazole, Valsatan, dan Acetil lystin
Evaluasi : Diagnosa: Nyeri Akut
S:
- “Saya merasa nyeri di punggung dan pinggang”
O:
- KU: Lemah
- TTV :
TD : 123/80 mmHg
HR : 81x/menit
RR : 20x/menit
SPo2: 98%
Suhu: 36,6 ℃
- Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan
R: Punggung dan Pinggang
S: 5 (NRS)
T: Hilang timbul

A: Nyeri Akut

P:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, skala, dan intensitas nyeri :
- Pengkajian Nyeri
P: CKD (Proses penyakit)
Q: Tumpul, seperti ditekan
R: Punggung dan Pinggang
S: 5 (NRS)
T: Hilang timbul
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal : meringis
3. Memonitor tanda-tanda vital
TTV :
TD : 123/80 mmHg
HR : 81x/menit
RR : 20x/menit
SPo2: 98%
Suhu: 36,6 ℃

4. M em fasilitasi istirahat dan tidur

(membatasi kunjungan)
5. Berikan teknik non-farmakologis : relaksasi napas
dalam
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO :
Ceftriaxone, Omeprazole dan Acetil lystin
 Mengetahui, Banda Aceh, 26 Agustus 2023
Kepala Ruang Ketua Tim
Dto Dto

(Dilta Yundia Futri, S.Kep) (Luzvia Magfirah, S.Kep)