II.

Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama

tenaga kesehatan : Oliva Rita Wea,A.Md.Kep
NIP : 19850612 200904 2 011
Jabatan : Perawat
Jenis usulan : kredensial / rekredensial
SEDANG PROSES
TIDAK ADA

VERIFIKAS VALIDASI
I
AD

No. MATERI
A

Tanggal Tanggal Nomor surat/

Dikeluarkan berakhir kartu/sertifikat

1. Daftar Riwayat √
Hidup

2. STR √ 09-10-2023 AJ00000132582076

3. SIP √
4. Sertifikat uji √
kompetensi
jabfung
5. Surat √
Keterangan
Sehat
6. Pas Foto √
4x6
7. Surat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi

Kepala Puskesmas Nangaroro

dr. Maria Fransiska Ndoi

NIP. 19770328 201503 2 001
 DAFTAR RIWAYAT
HIDUP

I. DATA
PRIBADI Nama : Oliva Rita Wea, A.Md.Kep
Tempat, tanggal Lahir : Worosambi,12 Juni 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Madambake,RT.16,Kel.Nagaroro
Nomor HP 081339169192
Alamat email : ritachung02@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN
Jenjang Jabatan : Perawat
Kategori Keterampilan : Terampil/Mahir/Penyelia Kategori
Keahlian : Pertama/ Muda/ Madya/ Utama

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1991-1997 SDK Tonggo
1998-2001 SMPN.1 Nangaroro
2002-2004 SMA Setiawan Nangaroro
2006-2008 DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan Depkes Kupang

III. PENGALAMAN KE RJA

2008- Juli 2021 :UPTD Puskesmas Mauponggo
Agustus 2021-Sekarang : UPTD Puskesmas Nagaroro

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Nangaroro, 19 Oktober 2023

Hormat saya,
 Oliva Rita wea A.Md.Kep

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul Tanda tangan

Oliva Rita wea

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
beradasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: 09 Nomor:
Politeknik Kesehatan Depkes Kupang Oktober 480/2008
2008
Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan Tanggal: Nomor:
(bila ada):
27 April 2020 205353187213P46
440

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi Penyelenggara

Kompetensi Lainnya : :
1.
2.
3.
4.
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : Berlaku Hingga Tanggal
:
AJ00000132582076 Seumur hidup

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal
:
- -

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Tuliskan kode sesuai permintaan
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan Pengusul yang tersedia.
Setiap daftar kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Jika
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan kode
yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada
akhir bagian.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena diluar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
No. Jenis pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar 2
pada kelompok
2. Melakukan pengkajian keperawatan dasar 2
pada masyarakat
3. Melakukan komunikasi terapeutik dalam 2
pemberian asuhan keperawatan
4. Melakukan upaya promotif pada individu 2
dalam pelayanan keperawatan
5. Melakukan upaya promotif pada kelompok 2
dalam pelayanan keperawatan
6. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 2
dalam rangka upaya preventif pada individu
7. Memberikan tindakan keperawatan pada 2
kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal
8. Melakukan intervensi keperawatan spesifik 2
yang sederhana pada area medikal bedah
9. Melakukan intervensi keperawatan spesifik 2
yang sederhana di area maternitas
10. Melakukan intervensi keperawatan spesifik 2
yang sederhana di area komunitas
11. Melakukan intervensi keperawatan spesifik 2
yang sederhana di area jiwa
12. Melakukan intervensi keperawatan spesifik 2
yang sederhana pada area anak

13. Melakukan intervensi keperawatan spesifik

yang sederhana pada area anak
14. Melakukan tindakan terapi komplementer/
holistik
15. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/ intra/ post operasi
16. Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan perawatan paliatif
17. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
pada kondisi kehilangan/berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
18. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
19. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi
20. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi
21. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan istirahat dan tidur
22. melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan kebersihan diri
23. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
 tubuh
24. Melakukan perawatan luka 2
25. Melakukan pemantauan perkembangan pasien 2
sesuai dengan kondisinya
26. Melakukan isolasi pasien imunosupresi
pada pasien kasus cedera
27. Memberikan perawatan pada pasien terminal
28. Melakukan dokumentasi tindakan
keperawatan
29.
Tanggal Mengetahui Kepala
Puskesmas

dr. Maria Fransiska Ndoi NIP.

19770328 201503 2 001
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No Nama Jabatan Tanda tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Catatan

Tidak Direkomendasikan

Tanggal :

Catatan :

Simpulan:
telah menjalankan kredensial sebagaidengan hasil
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(_) (_)
Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor :
Tanggal :
Catatan :

Menerangkan

telah menjalankan kredensial sebagai dengan

diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial.

Berlaku sampai Ditetapkan oleh:

dengan: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo

drg. Emerentiana Reni Wahjuningsih.M.Hlth&Dev

NIP. 19720123 200012 2 002