SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADRI WAHYUNI

Tempat/Tanggal Lahir : Bambi, 26-08-1986
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mee hagu, Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sigli, 27 September 2023

yang membuat pernyataan,

Fadri Wahyuni
 Sigli, 27 September 2023
Kepada Yth.
Bupati Pidie
di
Sigli

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADRI WAHYUNI
NIK : 1107156308860001
Tempat/Tanggal Lahir : Bambi, 23-08-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S.1 Pendidikan Bahasa, dan Seni
Tahun Lulus : 2013
Agama : Islam
Alamat Domisili : Gampong Mee Hagu Kec. Peukan Baro Kab. Pidie
Nomor HP : 085289995399

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Pemerintah

dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tenaga Guru di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pidie Formasi Tahun 2023, untuk jenis :
Formasi : Khusus
Jabatan : Guru Kelas
Kualifikasi Pendidikan : S.1 Pendidikan Bahasa, dan Seni
Unit Kerja Penempatan : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Pidie

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya sampaikan berkas persyaratan yang saya
unggah di laman website http://sscasn.bkn.go.id

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Fadri Wahyuni