PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PEUKAN BARO

GAMPONG BLANG RAYA

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : / BR/IX/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah Ini Keuchik Gampong Blang Raya Kecamatan Peukan Baro
Kabupaten Pidie, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : KANA REKHA

NIK : 1107156309000001

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat /Tgl Lahir : Bambi, 23-09-2000

Warganegara/Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Pendidikan : Exs Mahasiswa

Alamat Asal : Gampong Blang Raya Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

No Kartu Keluarga :1107150204082956

Alamat Tujuan Pindah : Desa Lamgugob Kec. Syiah Kuala. Kota Banda Aceh

Alasan Indah : Keluarga Baru

Pengikut/Keluarga Yang Pindah :

NO NIK NAMA LENGKAP SHDK

Demikian surat pengantar pindah ini di buat dan di berikan kepada yang bersangkutan di
pergunakan sebagaimana mestinya.

BLANG RAYA, 12 SEPTEMBER 2023

A.n. SEKDES GAMPONG BLANG RAYA

MUSTAFA