PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PEUKAN BARO

GAMPONG JURONG RAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /SKTM/JR/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Jurong Raya Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Orang Tua/Wali : ADNAN
NIK : 1107150112710001
Tempat / Tanggal lahir : Tijue, 01-12-1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Jurong Raya Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

Berdasarkan pemantauan kami bahwa yang bersangkutan benar-benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu
dan berpenghasilan rata-rata per-bulan Rp. 1.500.000,00 dengan tanggungan 3 orang anggota keluarga.
Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan beasiswa KIP Kuliah atas nama :
Nama : ASKIA MUNAWARAH
NIK : 1107154106050003
Tempat / Tanggal lahir : Bambi, 01-06-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan kiranya
dapat dipergunakan seperlunya.

Jurong Raya, 11 Juli 2023

Keuchik Gampong Jurong Raya

TEUKU FAKHRURIZA, SHI,SE,MM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ASKIA MUNAWARAH
Tempat/Tanggal Lahir : Bambi, 01-06-2005
Nomor NISN : 0052775532
Fakultas/Prodi : Kesehatan Masyarakat
Nomor Handphone (HP) : 082360613900

adalah anak dari:

Nama Orang Tua/Wali

a. Ayah Kandung : ADNAN
b. Ibu Kandung : ISLAMIAH
c. Wali :-
Alamat (Sesuai KTP/KK) : Gampong Jurong Raya Kec. Peukan baro Kab. Pidie
Nomor Handphone (HP) : 085260183380

Sehubungan Proses Seleksi Penerima KIP-K di Universitas Muhammadiyah Aceh, dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Data yang Saya sampaikan dalam proses seleksi KIP-K adalah benar dan sesuai dengan kondisi
yang sebenarnya. Apabila dikemudian hari, berdasarkan pemeriksaan oleh pejabat/instansi yang
berwenang, data tersebut tidak benar sehingga menimbulkan kerugian negara maka:
a. Bersedia diberhentikan sebagai penerima KIP-K di Unmuha;
b. Bersedia mengembalikan uang kuliah dan biaya hidup yang telah dibayarkan oleh negara;
2. Bersedia untuk tidak mengundurkan diri selama menjadi penerima KIP Kuliah Merdeka Tahun
2023 di Unmuha;
3. Bersedia mengembalikan biaya hidup yang sudah diterima apabila saya mengundurkan diri
ataupun keluar dari Unmuha;
4. Bukan penerima beasiswa/bantuan dari instansi pemerintah daerah/swasta/maupun pembiayaan
lain yang bersumber dari APBN/APBD;
5. Menjunjung tinggi Negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan UUD
1945;
6. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan Tri Darma pada Universitas
Muhammadiyah Aceh;
7. Meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester kepada pengelola PIP
Pendidikan Tinggi;
8. Bersedia mengikuti aktivitas perkuliahan baik kurikuler maupun co-ekstrakurikuler yang diatur
Unmuha;
9. Bersedia meningkatkan prestasi akademik dan non-akademik pada setiap semester;
10. Bersedia mengikuti perkuliahan sekurang-kurangnya 90% (sembilan puluh persen) pertemuan;
11. Bersedia mengikuti peraturan/ketetapan Rektor Universitas Muhammadiyah Aceh, apabila
melanggar peraturan yang sudah ditetapkan maka saya bersedia diberhentikan sebagai penerima
KIP Kuliah Merdeka Tahun 2023.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banda Aceh, 11 Juli 2023

Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

( ADNAN ) (ASKIA MUNAWARAH)

 PEMERINTAH KABUPATEN
PIDIE
KECAMATAN PEUKAN BARO
GAMPONG JURONG RAYA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : /JR/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Jurong Raya Kecamatan Peukan Baro
Kabupaten Pidie dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Orang Tua/Wali : ADNAN
NIK : 1107150112710001
Tempat / Tanggal lahir : Tijue, 01-12-1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Jurong Raya Kecamatan Peukan Baro Kabupaten
Pidie
Adalah benar orang tua kandung dari :
Nama : ASKIA MUNAWARAH
NIK : 1107154106050003
Tempat / Tanggal lahir : Bambi, 01-06-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas adalah warga Gampong Jurong Raya Kecamatan
Peukan Baro Kabupaten Pidie dengan tanggungan keluarga sebanyak 6 orang dan penghasilan
kotor rata-rata perbulan sebagai berikut :

Penghasilan kotor Ayah : Rp. 2.000.000,- perbulan

Penghasilan kotor Ibu : Rp. 0,- perbulan

+
Total Penghasilan kotor : Rp 2.000.000.- perbulan

Surat ini dibuat sebagai syarat untuk mendaftar KIP Kuliah di Universitas Muhammadiyah Aceh

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Jurong Raya, 11 Juli 2023

Keuchik Gampong Jurong Raya

TEUKU FAKHRURIZA, SHI,SE,MM