SURAT IZIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami warga Kp. Kandawati Rt. 007 Rw. 002 Ds.
Kandawati Kecamatan Gunung Kaler Kabupaten Tangerang Provinsi, Banten dengan ini
memberikan izin dan tidak keberatan serta mempersetujukan kepada Sdr. Sutrisna, Alamat Kp.
Renged Rt. 005 Rw. 002 Ds. Renged Kec. Kresek Kab. Tangerang

Untuk melakukan kegiatan / pekerjaan Kupas tanah/sawah milik masyarakat sebagai

sarana tadah hujan agar pertanian masyarakat produktif yang berlokasi di Kp. Kandawati Rt. 007
R.w. 002 Ds. Kandawati Kec. Gunung Kaler Kab. Tangerang

Warga Desa Kandawati Kecamatan Gunung Kaler Kabupaten Tangerang, dengan ini tidak
menimbulkan gangguan dan pencemaran lingkungan baik berupa limbah pada, cair dan udara
berbau tidak sedap, kami wara setempat tidak merasa keberatan dan tidak merasa terganggu
adanya kegiatan tersebut.

Demikian surat izin lingkungan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami perwakilan warga yang menyetujui izin lingkungan tersebut.

Tanda
No Nama NIK KTP Jabatan Alamat
Tangan
1

10

Kandawati, 06 Juli 2023

Ketua RW. 002 Mengetahui Ketua RT. 007
Kepala Desa Kandawati

...................................... ...................................... ......................................